CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 51
II-C
خطر MACE بحسب نتيجة اختبار الجهد
نتيجة عالية الخطورة(إيكو جهد أو نووي): خطر10-25% لوفاة/احتشاء محيط بالجراحة.
نتيجة طبيعية: خطر0-4%(~2%).
نتيجة طبيعية: خطر0-4%(~2%).
الاستنتاج: نتيجة منخفضة الخطورة تُخفِّض تقدير الخطورة بمريض Lee مرتفع، لكن الخطر المطلق قد يبقى مهمًا سريريًا.
III
تجربة CARP الحاسمة
أظهرت تجربتا CARP وDECREASE-V أن مرضى CAD مثبت مستقر(بما فيه ثلاثي الأوعية)+جراحة وعائية عالية الخطورة لا يستفيدون من إعادة التوعية قبل الجراحة.
509مريضًا متوسطي-عالي الخطورة(Lee أو اختبار جهد)، جميعهم جراحة وعائية(33% إصلاح AAA)، لديهم CAD بالتصوير. عُشِّوا: علاج دوائي فقط، أو إعادة توعية(59%PCI، 41%CABG — تأخَّرت الجراحة وسطيًا6أسابيع).
النتائج: خطر الوفاة~3% بكلتا المجموعتين. الاحتشاء~8% — خطر MACE المرتفع لم يتغيَّر بإعادة التوعية.
III
تجربة DECREASE-V
مرضى إقفار أساسي واسع(≥5من17قطعة LV). خطر MACE مرتفع، لكن لم يتغيَّر بإعادة التوعية.
التفسير: احتشاء ما بعد الجراحة قد يحدث بموقع آفة انسدادية، لكن أيضًا شائعًا بموقع آفة غير انسدادية(تمزُّق لويحة ضعيفة). إعادة التوعية قبل الجراحة تحمل مضاعفاتها بذاتها(خثار الدعامة).
الخلاصة: فائدة إعادة التوعية قبل الجراحة غير مثبتة بـCAD مستقر خارج ACS، حتى بمجموعات عالية الخطورة+اختبارات جهد إيجابية شدة.
تحذيرات
تفسير النتائج بحذر
1. فقط35% من مرضى CARP لديهم مرض ثلاثي الأوعية، 44% فقط إقفار متوسط/كبير باختبار الجهد، ≥25% Lee منخفض+تصوير نووي.
تحليل لاحق: مرضى CABG معدل وفيات مماثل لكن نوبات قلبية أقل بعد الجراحة الوعائية مقارنة بـPCI(رغم مرض أشد). مرضى إقفار أمامي واسع استفادوا من إعادة التوعية قبل الجراحة — يُبرِز دور CABG المحتمل بـCAD الواسع+جراحة وعائية اختيارية.
2. مرض الجذع الأيسر مُستبعَد من CARP — بتحليل سجل: الجذع الأيسر استفاد من إعادة التوعية قبل الجراحة.
الاختبار التاجي قبل الجراحة قد يفيد لإظهار الإنذار العام — خطورة عالية باختبار الجهد قد تُغيِّر التدبير(لا بالضرورة إعادة توعية) — نقاش مخاطر/فوائد، احتمال إلغاء جراحة غير حيوية، أو رأب وعائي عبر الجلد لـPAD/إصلاح داخل أوعية لـAAA حتى بنتيجة أقل من الجراحة.
مرضى CAD مستقر عالي الخطورة(جذع أيسر أو ثلاثي أوعية): يُتوقَّع تحسُّن بعيد المدى مع إعادة التوعية — استطباب لتحسين المآل البعيد لا المحيط بالجراحة. يحتاجونها بصرف النظر عن الجراحة، تُجرى قبلها إن أمكن. وعاء واحد/اثنان: لا يفرض إعادة التوعية قبل الجراحة.
IV
فقط أعلى الخطورة يحتاج إعادة توعية قبل الجراحة: خطورة الدعامة المبكرة
أعلى خطورة: احتشاء بالشهر الماضي+إقفار مستمر سريريًا/باختبار الجهد.
مشكلات الدعامة: العلاج المزدوج يزيد خطر النزف الجراحي؛ البيئة المؤيِّدة للتخثر جراحيًا تزيد خطر خثار الدعامة.
جراحة<أسبوعين من الدعامة: نتائج كارثية. بتحليل: وفاة32% لمن أُجريت جراحتهم<أسبوعين(غالبًا خثار دعامة+جزئيًا نزف). 4من5 توفوا بجراحة بعد يوم واحد فقط! أُوقِف مضاد صفيحة واحد/كلاهما لفترة وجيزة فقط(~يوم) — انقطاع العلاج لم يكن المسؤول الوحيد؛ النزف المبكر بعد PCI مرتبط بذاته بالاحتشاء+خثار الدعامة.
V
توقيت إعادة التوعية عبر الجلد قبل الجراحة
إن ضرورية قبل الجراحة: يُعطى مضاد صفيحات مزدوج، تُؤجَّل الجراحة: شهر واحد على الأقل بعد BMS؛ 3أشهر يُفضَّل6أشهر بعد DES(Class I لانقطاع مضاد الصفيحات عند6أشهر، IIb عند3أشهر).
3تجارب تُشير: إيقاف مضاد مستقبلات ADP عند شهر واحد آمن بقدر ما هو عليه لاحقًا(بيانات مستجدة تدعم تقصير الفترة بظروف مناسبة).