CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 52
V-VI
الحالات العاجلة، وجدول خطر MACE الزمني الكامل
الدعامات(تتمة): 3تجارب: إيقاف مضاد ADP عند شهر واحد آمن بقدر6أشهر مع DES — تفضيل BMS السابق أصبح متجاوزًا.
إلحاح أكبر(<4أسابيع): رأب بالون بلا دعامة إن أمكن(الدعامة فقط كخيار إنقاذي). الجراحة بعد2-4أسابيع من رأب البالون(خثرة حادة أبكر).
عمليات لازمة قريبًا بعد الدعامة: إن قبل4أسابيع(BMS)/3أشهر(DES) — يُفضَّل إجراء الجراحة تحت العلاج المزدوج المستمر. لا حاجة إيقافه عادة قبل إجراءات سنية.
وعائية محيطية(مأبضية، CEA — عدا مجازة أبهرية فخذية): تحت العلاج المزدوج. تنظيرية هضمية(معدة، قولون+خزعات، ERCP+دعامة): تحت المزدوج. استئصال سلائل/ERCP+بضع مصرة: أسبرين فقط. فغرة معدة تنظيرية: قد إيقاف كليهما. أسبرين وحده: ↑نزف طفيف(<1%)، أوضح بجراحة قحف/عين خلفية(يُوقَف)؛ استئصال بروستات عبر الإحليل يمكن الاستمرار.
خطر MACE الزمني: أعلى خلال30-45يومًا بعد BMS/DES(10-20%)، ينخفض لـ<5%(~3%) بعد45يومًا، خثرة دعامة~1.5%(منخفض مطلقًا لكن أعلى بكثير من الطبيعي).
الجيل الثاني من DES(Xience V، Resolute): خطر خثرة+إيقاف كلوبيدوغريل بعد6أشهر منخفض جدًا، ربما حتى شهر واحد(خاصة CAD مستقر لا ACS — دعامة STEMI أعلى خطرًا). جراحة بين1-6أشهر من DES: خطر متزايد لكن غير دراماتيكي(~4-5%MACE، 2%خثرة).
إن أُوقِف كلوبيدوغريل1-6أشهر بعد DES: يُستأنَف بأسرع وقت+جرعة تحميل300ملغ. خثرة الدعامة عادة بعد>7أيام من الانقطاع(بعد الشهر الأول) — الإيقاف القصير حينها آمن عادة.
يجب دائمًا استمرار مضاد صفيحات واحد على الأقل طوال العملية، بصرف النظر عن نوع الدعامة/التوقيت(حتى>6أشهر) — خطر خثرة مستمر مدى الحياة عند إيقاف كليهما.
استراتيجية
"الجسر العلاجي": غير مدعومة بالأدلة
مقترَحة: GPI وريدي أو كانغريلور، من اليوم الثاني بعد إيقاف كلوبيدوغريل حتى12ساعة قبل العملية. لكن الأدلة لا تدعمها — لا استخدام بعد العملية(الفترة الأعلى خطرًا) → قد لا يُخفِّض خطر الخثرة، خطر النزف يجعلها غير مُفضَّلة عمومًا، تُحجَز لظروف فردية عالية الخطورة.
VII
حاصرات بيتا قبل العملية: تجربة POISE الحاسمة
خيار معقول(IIb) بدءًا>يوم قبل العملية+7أيام بعدها، بـLee≥3+جراحة متوسطة/عالية(تُحسِّن النتائج). معقولة أيضًا+اختبار جهد إيجابي شدة(IIb). تُستمَر إن يتناولها مزمنًا.
لا تفيد، بل قد تضر، بمنخفضي الخطورة. يُبدَأ بها قبل عدة أيام+معايرة تدريجية لمعدل60-70. البدء بجرعة عالية مباشرة قبل العملية(<24ساعة) بلا معايرة يزيد: هبوط ضغط، سكتة، وفيات — حتى بمرضى CAD/PAD عالي الخطورة(دراسة POISE).
VIII-A,B
الستاتينات، والأسبرين (POISE-2)
الستاتينات: ↓أحداث قلبية فورية بعد العملية إضافة لفائدة طويلة الأمد. خطورة عالية+بدء قبل~37يومًا وسطيًا: ↓>50% بالأحداث(وفاة+MI). تحليل تلوي للتجارب العشوائية(بدء≥أسبوعين عادة): فائدة مماثلة(Class IIa).
الأسبرين(POISE-2): قلَّل الأحداث الخثرية بمرضى PCI سابق، لكن لم يُظهر نفس الفائدة بجميع عالي الخطورة(سكري، CKD، PAD، جراحة وعائية، سكتة، CAD مستقر بلا PCI سابق). CEA استُبعِدت من POISE-2.
VIII-C
تحسين حالة الحجم بمرضى HF
يُبحَث دائمًا عن S3، ↑JVP، وذمة رئوية — يُعالَج أي فرط حجم قبل العملية.
خطر خاص: نزع أنبوب التنفس(Extubation). التهوية بضغط إيجابي تُقلل التحميل القبلي+البعدي(ظروف تحميل مثالية). نزع الأنبوب=جهد كبير+ارتفاع مفاجئ بكليهما → خطر إقفار/تدهور HF.