الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 54
أسئلة وأجوبة ختامية (7 أسئلة) — تُغلق قسم "29: تقييم القلب قبل الجراحة" بأكمله
الأسئلة 1-4
✅ A(علاج دوائي مكثَّف، إعادة التوعي غير مُشيرة، خطورة الجراحة متوسطة لكن لن تتحسن بإعادة التوعية). بلا ذبحة واضحة. الإقفار السفلي يعني خطورة جراحية مرتفعة، لكن باستثناء الجذع الأيسر/ثلاثي الأوعية الواسع، إعادة التوعي لا تُغيِّر المضاعفات القلبية بعد العملية. ستاتين+بيتا(بدء>أسبوع قبلها)+مراقبة دقيقة=الاستراتيجية المُحسِّنة. لو أُجري PCI: تأجيل>شهر.
✅ B(المضي بالجراحة+ستاتين/بيتا مثالي+مراقبة). Lee3+<4METs قد يُؤهِّله لاختبار جهد(IIa)، لكن الاختبار فقط إن سيُغيِّر التدبير(تأجيل ممكن+إعادة توعية ممكنة). أقل فائدة بكثير بجراحة ضرورية/حيوية(لا يُقبَل التأخير+مضاد تخثر بعد PCI يزيد نزف السرطان النشط).
✅ B(المضي بالجراحة+ستاتين/بيتا+مراقبة دقيقة — نفس مبدأ س1: خارج الجذع الأيسر/الثلاثي الواسع، إعادة التوعي لا تُغيِّر النتيجة).
✅ C(إيقاف الكلوبيدوغريل5-7أيام، استئنافه اليوم الثاني بعد العملية). حالة نشطة قد لا تسمح بتأجيل3أشهر. PCI مضى عليه>شهر — مع DES الجيل الثاني، خطر خثرة الدعامة مع انقطاع قصير(<10أيام) بعد>شهر من PCI منخفض، لا يختلف عن BMS(3تجارب).
الأسئلة 5-7
✅ A(المضي بـCEA بأقرب وقت، بلا تقييم قلبي). اختبار الجهد قد غير آمن بعد سكتة/TIA حديثة(تقلبات ضغط). خطر السكتة مرتفع بالفترة المبكرة بعد TIA — يستدعي إلحاح الجراحة. إعادة التوعي التاجي هنا غير مُشيرة — PCI+جراحة خلال2-4أسابيع قد تكون كارثية.
✅ E(PCI+دعامة سباتية بنفس الإقامة). حالتان نشطتان(ACS+حدث دماغي وعائي) — جراحة لإحداهما قد تُفاقم الأخرى. التداخل بالدعامة لكليهما، إن ممكن تشريحيًا، أقل خطورة من الجراحة. CEA-CABG متزامن يرتبط بخطر أعلى للسكتة/الوفاة مقارنة بالمتسلسل — يُفضَّل تجنبه.
✅ C>B>A(إعادة النظر بالعلاج عبر الجلد للحرقفي حتى لو غير مناسب تشريحيًا>المضي بالمجازة بلا تداخل على LAD>دعامة BMS ثم مجازة بعد4أسابيع). آفات TASC D تُعالَج جراحيًا مُفضَّلاً، لكن غالبًا يمكن عبر الجلد بخبراء، خاصة+خطورة جراحية عالية — الأكثر أمانًا قلبيًا. إن فشل: مجازة بأسرع وقت(إقفار طرفي حرج). وفق CARP: الدعامة لا تُحسِّن النتائج، فقط تُؤخِّر العملية — لكن أعلى خطورة(جذع أيسر/ثلاثي) قد تستفيد من إعادة توعية قبلية.