أمراض قلبية وعائية أخرى

التشخيص التفريقي للكتلة القلبية(4كيانات): وهم صدى/متغير طبيعي؛ خثرة(مواقع محددة: قمة LV بانعدام حركة، حجرات يمنى+أقطاب ناظمة)؛ تنبُّت(حافة حرة+جهة الجريان الصاعد، غالبًا+قلس مهم)؛ ورم قلبي.

85% من الأورام القلبية الأولية حميدة، الورم المخاطي الأشيع(~50%من كل الأولية). الثاني: الورم الليفي الحليمي المرن(صمام ميترالي/أبهري). الأولية الخبيثة نادرة جدًا(ساركوما وعائية الأشيع). الثانوية المنتقلة أكثر شيوعًا20مرة(غالبًا تامور، أقل عضلة، نادرًا شغاف — سرطان خلية كلوية استثناء، قد يتظاهر ككتلة شغافية يمنى.)

تشريحيًا: ينشأ من الحاجز بين الأذينين(Fossa Ovalis) عبر عنق، يمتد لـLA(75%) أو RA(15%). 3-4%من جدار بطين(نادرًا من الصمام/جدار أذيني). مواقع متعددة بـ5%(خاصة عائلي).

85% عرضيون. 3أنماط:

1. انسدادية(70%): إعاقة جريان عبر الميترالي → PND/إغماء وضعي؛ صوت "ارتطام ورمي انبساطي" يُحاكي S3.
2. انصمام محيطي(تفتُّت هش، 30%، دماغي بثلثي الحالات — أكثر بالمُفصَّص من المدور؛ صمات أكثر بالأورام الأصغر).
3. أعراض دستورية(حمى، طفح، نقص وزن، 30% — IL-6 من الورم).

إيكو: شكل "عنقود عنب" غالبًا(قد مدور أملس)، غير متجانس+مناطق شفافة(نزوف)±تكلسات. TEE يؤكد(عنق ضيق من Fossa Ovalis، غزو صمامي، كتل متعددة — مهم للتخطيط الجراحي). MRI: كثافة عالية T2(محتوى مائي عالٍ).

العلاج: جراحة الاستئصال. رغم كونه حميدًا، قد يكون مميتًا(انسداد جوفي/صمامي، انصمام، اضطرابات توصيل/نظم) — غالبًا جراحة عاجلة أو طارئة بعد التأكيد. النكس: 1-3%متفرق، ~20%عائلي(معظمه خلال4سنوات الأولى).

الورم الليفي المرن: خطورة انصمامية معتبرة — استئصال إن حدث انصمامي سابق، أو حجم≥1سم، أو متحرك. الأبهري قد يهبط عبر الجذع الأيسر ويسده → موت مفاجئ.
الورم الأرومي المخططي: الأشيع بالأطفال، متفرق أو+تصلب حدبي، ينشأ من عضلة البطين، يميل للتراجع التلقائي.

↑حجم دم50%، ↓مقاومة وعائية جهازية+رئوية. ↑تحميل قبلي، ↓بعدي → ↑حجم ضربة. ↑نبض20%. الكل يرفع النتاج القلبي40-50%. ذروة الحجم/النتاج بالثلث الثاني(24أسبوعًا) ثم يستقر. ↓النتاج مستلقية(انضغاط IVC)، ↑بالوضعية الجانبية.

SBP/DBP ينخفضان، أدنى منتصف الحمل(DBP أوضح — ↓مقاومة). المقاومة تبدأ بالارتفاع بالثلث الثالث → ضغط يرتفع قليلاً(يبقى أقل من قبل الحمل)، النتاج يتوقف عن الزيادة.

المخاض/الولادة: ↑نتاج أكثر(60-80%)(نغمة أدرينرجية+ضخ رحمي بكل انقباض). التخدير فوق الجافية قد يُقلل التحميل القبلي.

بعد الولادة: ↑تحميل قبلي مفاجئ(زوال ضغط IVC+انصباب دم من الرحم المحتقن خلال1-3أيام="نقل ذاتي") → النتاج يستمر بالارتفاع، قد يُسبب وذمة رئوية بالأيام الأولى. قد ينخفض مؤقتًا بالنزف(أكثر بالقيصرية: 1000مل مقابل500). التحميل البعدي يزيد بالانقباضات، ثم ينخفض فجأة بارتخاء الرحم.

علامات طبيعية أثناء الحمل: S1مرتفع؛ S3؛ نفخة انقباضية متوسطة خفيفة(2-3/6)؛ بروز RV بسيط+إزاحة ذروة.
غير طبيعية: انقسام دائم S2؛ S4؛ نفخة انقباضية عالية الشدة؛ أي نفخة انبساطية.

A. آيزنمنغر أو PH شديد(أولي/ثانوي): وفيات أمومية30-50% — مضاد استطباب مطلق.

B. AS شديد(حتى لاعرضي): ↑تحميل قبلي → وذمة رئوية؛ ↓تحميل بعدي+انسداد ثابت → هبوط ضغط/انهيار(أوضح بالولادة). يجب تصحيحه قبل الحمل حتى بلا أعراض(IIa). غير متكلس: رأب بالون عبر الجلد. مُكتشَف أثناء الحمل+أعراض شديدة: قد يلزم رأب بالون.

فئة فرعية لاعرضية منخفضة الخطورة(اختبار جهد سليم+قدرة جيدة+استجابة ضغط طبيعية+BNP طبيعي) — لا داعي لثنيهن عن الحمل(IIb).

C. MS شديد(حتى لاعرضي): ↑تحميل قبلي+تسرع → تضخيم التدرج(خاصة الثلث الثالث/الولادة). يُصحَّح قبل الحمل حتى بلا استطباب معياري لـPMBV. إن حدث الحمل أولاً: حاصرات بيتا+مدرات محسوبة بدقة. PMBV قد يلزم إن أعراض غير مضبوطة.

D. اعتلال/صمامي+EF<30% أو NYHA III/IV: بدراسة DCM+NYHA III/IV: خطورة70-80% لأحداث قلبية(تفاقم HF، AF/رفرفة، TIA) — بلا وفيات أمومية بالسلسلة، وفاة جنينية واحدة بوذمة رئوية.

يُفضَّل تجنُّب الحمل. من يستمرن: بيتا، هيدرالازين، ديجوكسين، مدرات جرعة منخفضة — ACE-I ومضادات ألدوستيرون تُوقَف.

E. توسع جذر أبهر≥45مم.
F. CHD زرقاء معقَّدة(فالوت، إبشتاين، فونتان): الزرقة تُضعف نمو الجنين، خاصة إشباع<85% — بقاء الجنين لا يتجاوز12%عندها. فالوت المصحَّح بلا VSD متبقٍّ/تضيق رئوي مهم+PA طبيعي+RV طبيعي: حمل محتمَل جيدًا. فونتان+وظيفة طبيعية+بلا زرقة/قلس مهم: قد ممكن.

حالات A-F: توعية بعدم الحمل(إلا صمامي MS/AS مُصحَّح قبله).