CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 56
II
حالات مُتحمَّلة جيدًا لكن تستدعي متابعة دقيقة
A. ASD: حتى بتحويلة كبيرة+توسع RA/RV — الحمل يُقلل المقاومة الجهازية أكثر من الرئوية، قد يُقلل التحويلة L-R. يُفضَّل إغلاقه قبل الحمل، لكن ASD كبير مُشخَّص أثناء الحمل يُسمَح باستمراره(مضاعفات غير شائعة).
B. VSD صغير، PDA صغيرة. C. TR شديد لاعرضي(حتى+توسع RV/RA).
D. MR وAI الشديدان: يُتحمَّلان عادة إن وظيفة LV طبيعية+لاعرضية(↓تحميل بعدي+↑نبض يُخفف أعراض AI؛ لكن ↑تحميل قبلي قد يُسرِّع توسُّع LV). اختبار جهد قبل الحمل يُوصى به لتأكيد الحالة اللاعرضية. ترميم MR ملائم بتدلي وريقة خلفية، لكن أكثر إشكالية بمن تخطط للحمل(فشل الترميم → استبدال بمخاطره).
D. MR وAI الشديدان: يُتحمَّلان عادة إن وظيفة LV طبيعية+لاعرضية(↓تحميل بعدي+↑نبض يُخفف أعراض AI؛ لكن ↑تحميل قبلي قد يُسرِّع توسُّع LV). اختبار جهد قبل الحمل يُوصى به لتأكيد الحالة اللاعرضية. ترميم MR ملائم بتدلي وريقة خلفية، لكن أكثر إشكالية بمن تخطط للحمل(فشل الترميم → استبدال بمخاطره).
II(تتمة)
AS خفيف/متوسط، تضيق رئوي، HOCM، ومارفان
E. AS خفيف/متوسط لاعرضي. F. تضيق رئوي شديد(بغياب خلل RV: يُتحمَّل جيدًا عادة).
G. HOCM: ↓تحميل بعدي قد يزيد تدرج LVOT، لكن ↑تحميل قبلي يُعاكس ذلك — يُتحمَّل جيدًا، وفيات أمومية منخفضة جدًا. أعراض: حاصرات بيتا.
H. مارفان+جذر أبهري<4سم: دراستان — بلا وفيات، بلا تسارع توسُّع معتبر. حاصرات بيتا لتقليل نمو الأبهر+مراقبة إيكو كل1-2شهر. جذر4-4.4سم: قد نموًا معتبرًا، أحيانًا+خطر تسلخ.
ملاحظة: لا وقاية صادات بمرض صمامي بدئي+ولادة طبيعية(إلا قصة IE سابقة).
III
الاستطبابات القلبية للولادة القيصرية
القيصرية تُخفِّف زيادة النتاج، لكن بحساب فقد دم أكبر+تقلبات ديناميكية أشد(تخدير نخاعي غالبًا)+↑خطر خثار وريدي. لذا تُفضَّل الولادة الطبيعية(مرحلة ثانية مساعدة قصيرة، تخدير فوق جافية إلا+مضاد تخثر).
القيصرية القلبية(3حالات): توسُّع أبهر غير مستقر>4.5سم؛ وارفارين حول الولادة(خطر نزف دماغي وليدي بالطبيعية)؛ HF شديد/AS شديد+HF نشط+أعراض مهدِّدة للحياة(احتياطي محدود لا يلبي متطلبات الطبيعية).
IV
الصمامات الميكانيكية بالحمل: تدبير مضادات التخثر الكامل
خطر مرتفع جدًا لخثرة الصمام/صمات. تحليل مُجمَّع كبير: حتى مع وارفارين كافٍ طوال الحمل، خطر صمات~4%. استبدال الوارفارين بهيبارين بين أسبوع6-12: يرتفع الخطر لـ9%(حتى إن هيبارين لتلك6أسابيع فقط)، وفيات الأمهات تتضاعف(2→4%). UFH بجرعات مضبوطة طوال الحمل: خطر25%!
بالمقابل: الوارفارين أكثر فعالية لكن يعبر المشيمة → تشوُّهات جنينية(نقص تنسج عظام/وجه، تخلُّف عقلي أحيانًا)+إجهاض تلقائي — خاصة أسبوع6-12، أوضح إن>5ملغ/يوم(خطر>30%). استبدال بـUFH≤6أسابيع يُزيل خطر التشوُّه، لكن يزيد صمات الأم كثيرًا. LMWH قد أقل خطرًا من UFH إن مُعايَر بـanti-Xa(يبقى4-8%). الهيبارين لا يعبر المشيمة — آمن جنينيًا.
لذا: يمكن استبدال الوارفارين بـUFH وريدي مستمر أو LMWH(+مراقبة anti-Xa) فور تشخيص الحمل(يُفضَّل قبل الأسبوع6)حتى12(IIa إن وارفارين>5ملغ/يوم، IIb إن≤5). بعد12-36: يُستأنَف الوارفارين.
بديل: الاستمرار بالوارفارين طوال الحمل حتى36(خطر مرتفع للصمة+جرعة≤5ملغ، IIa) — خطر التشوُّه<3% بهذه الجرعة لكن لا يُزال تمامًا؛ الخطر المشترك أقل هنا. عند36(2-3أسابيع قبل الولادة المتوقَّعة): يُبدَأ هيبارين وريدي(تجنُّب نزف دماغي جنيني — نصف عمر الوارفارين أطول بالجنين).
المراقبة: UFH: PTT>ضعفي الشاهد. LMWH: anti-Xa بعد4-6ساعات، أسبوعيًا على الأقل، بين0.8-1.2. وارفارين: INR2.5-3.5. يُستمَر بالأسبرين موازاةً. كلاهما(وارفارين+هيبارين) متوافقان مع الرضاعة(لا يُفرَزان بالحليب).