CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 9: أمراض قلبية وعائية أخرى — الجزء 57
V
اعتلال العضلة القلبية المحيط بالولادة (PPCM) الكامل
تعريف: قصور انقباضي LV يتطور بالشهر الأخير من الحمل أو خلال5أشهر بعد الولادة، بلا مرض قلبي سابق. عوامل خطورة: HTN(شائع مرافق، لا ينفي التشخيص — HTN حاد شديد يُسبب وذمة رئوية عبر قصور انبساطي حاد أكثر من انقباضي)؛ عمر متقدم؛ عرق إفريقي-أمريكي؛ تعدد ولادات؛ حمل متعدد الأجنة. الآلية المُرجَّحة: مناعية.
الإنذار: تعافي كامل بـ55-60% خلال6أشهر. قبل التحسُّن، مخاطر معتبرة: وفيات3-10%(موت مفاجئ أو HF، خاصة أول6أشهر)؛ HF متروٍّ شديد يستدعي زرع قلب~6%؛ مضاعفات صمِّية خثارية(خطر خثرة LV أعلى من اعتلالات توسُّعية أخرى — جزئيًا لفرط التخثر الحملي/بعد الولادة).
العلاج: قياسي لقصور HF انقباضي(غير مؤكَّد إن يُسرِّع التعافي خاصةً).
أثناء الحمل: بيتا، هيدرالازين، ديجوكسين، مدرات عروية. ACE-I محظور.
بعد الولادة(بما فيها الرضاعة): ACE-I+سبيرونولاكتون يُضافان(آمنان غالبًا بالرضاعة). مضادات تخثر حتى EF>35%(خطر صمي مرتفع).
أثناء الحمل: بيتا، هيدرالازين، ديجوكسين، مدرات عروية. ACE-I محظور.
بعد الولادة(بما فيها الرضاعة): ACE-I+سبيرونولاكتون يُضافان(آمنان غالبًا بالرضاعة). مضادات تخثر حتى EF>35%(خطر صمي مرتفع).
إيقاف الأدوية: قد آمن تدريجيًا بعد>6أشهر من الشفاء الكامل، لكن مراقبة لصيقة ضرورية(تدهور متأخر موثَّق).
الوقاية من الموت المفاجئ: خطر مبكر مرتفع قبل التعافي — سترة مزيلة رجفان قابلة للارتداء قد مبرَّرة(الخطر عابر بالمتعافين) بدلاً من ICD. ICD يُوصى إن لا تعافٍ خلال6أشهر من العلاج الدوائي.
الوقاية من الموت المفاجئ: خطر مبكر مرتفع قبل التعافي — سترة مزيلة رجفان قابلة للارتداء قد مبرَّرة(الخطر عابر بالمتعافين) بدلاً من ICD. ICD يُوصى إن لا تعافٍ خلال6أشهر من العلاج الدوائي.
الرضاعة: آمنة عمومًا(قد تُتجنَّب بحالات شديدة لتقليل المتطلبات الاستقلابية).
الحمل اللاحق: يُتجنَّب، خاصة+خلل LV مستمر. بتقرير: مع خلل مستمر — 20%وفيات+50%خطر تدهور. مع تعافي — أكثر أمانًا(بلا وفيات) لكن20%خطر نكس.
الحمل اللاحق: يُتجنَّب، خاصة+خلل LV مستمر. بتقرير: مع خلل مستمر — 20%وفيات+50%خطر تدهور. مع تعافي — أكثر أمانًا(بلا وفيات) لكن20%خطر نكس.
VI
الأدوية القلبية الوعائية أثناء الحمل (الجدول 30.2)
مضاد استطباب: ACE-I، ARB، مضادات ألدوستيرون؛ الستاتينات/إيزيتيميب.
آمنة: أدينوزين؛ أسبرين81ملغ(تُتجنَّب جرعات أعلى)؛ ديجوكسين؛ هيدرالازين/ميثيل دوبا.
آمنة: أدينوزين؛ أسبرين81ملغ(تُتجنَّب جرعات أعلى)؛ ديجوكسين؛ هيدرالازين/ميثيل دوبا.
حاصرات بيتا(لابيتالول، ميتوبرولول): استُخدمت واسعًا+أمانًا، نادرًا تأخُّر نمو رحمي/نقص سكر وليدي. أتينولول قد ماسخ — يُتجنَّب. بيانات محدودة عن كارفيديلول.
CCB: أقل دراسة، تبدو آمنة(فيراباميل، نيفيديبين الأكثر خبرة) — تُفضَّل بيتا لاضطرابات النظم.
CCB: أقل دراسة، تبدو آمنة(فيراباميل، نيفيديبين الأكثر خبرة) — تُفضَّل بيتا لاضطرابات النظم.
مدرات: لـHF، يُتجنَّب الإفراط(↓جريان مشيمي). أميودارون: يعبر المشيمة، قد يُسبب تضخُّم درقي وليدي — للضرورة فقط. سوتالول، فليكاينيد: آمنة نسبيًا. نترات: ممكنة بـHF لكن يُفضَّل تجنُّبها. كلوبيدوغريل: يُحتمَل آمن، بيانات محدودة.
الرضاعة: الأدوية الأساسية الثلاثة لـHF(ACE-I، بيتا، سبيرونولاكتون)+فوروسيميد: آمنة عمومًا. ACE-I تُفرَز بكميات صغيرة جدًا(كابتوبريل، بينازيبريل، إنالابريل) — مع متابعة وزن الطفل. بيتا، ديجوكسين، هيدرالازين: كميات صغيرة، يمكن استخدامها.
VII
اضطرابات النظم أثناء الحمل
الحمل يزيد خطر الاضطرابات(بمرض بنيوي أو بدونه). SVT يزداد ملحوظًا(خاصة الثلث الثالث): AVNRT، AVRT، تسرع أذيني مستمر.
AF/رفرفة نادران، غالبًا+اعتلال عضلة/صمامي/CHD/فرط درق. نادرًا جدًا AF بحمل طبيعي(Lone AF).
AF/رفرفة نادران، غالبًا+اعتلال عضلة/صمامي/CHD/فرط درق. نادرًا جدًا AF بحمل طبيعي(Lone AF).
التدبير: تدليك جيب سباتي آمن. أدينوزين، بيتا، CCB لـSVT. DC cardioversion آمنة، تُستخدَم عند عدم استقرار ديناميكي.
VIII
احتشاء عضلة القلب والحمل
↑خطر MI3-4مرات(خاصة الثلث الثالث+6أسابيع بعد الولادة). 75% STEMI، عادة>30عامًا. وفيات مرتفعة: 7-11%.
الأسباب(قسطرة/تشريح): تصلب عصيدي±خثرة40%؛ تسلخ تاجي27%(إصابة متعددة~50%، خاصة جذع أيسر/LAD)؛ خثرة بلا تصلب أساسي~15%؛ شرايين طبيعية13%(غالبًا تشنج).
بسلسلة أحدث: التسلخ التاجي=الأشيع(43%)، أكثر حدوثًا بعد الولادة من قبلها.
اعتبارات علاجية بالتسلخ: خطر تسلخ علاجي المنشأ أثناء حقن المادة الظليلة. خطر امتداد التسلخ أثناء PCI — يُحصَر PCI بحالات انسداد/انسداد شديد+تدهور جريان+إقفار فعّال. التحليل الحالّ للخثرة: مضاد استطباب مع تسلخ تاجي.