أمراض قلبية وعائية أخرى

س1: رجل60، ضيق نفس شديد+إغماء، إشباع87%، BP=125/75، نبض85، رئتان صافيتان. إيكو: توسع RV+نقص حركية مع انقباض قمي محافَظ. ضغط PA=45. CT: PE متعدد الفصوص. Troponin=0.4.

✅ A (هيبارين وريدي). بالحالّة قد يُتوقَّع أن يلحق هذا المريض بمرضى الحالّة. الحالّة تفيد فقط بمجموعة فرعية(5% لا يلحقون) لا تتحسن — تقلل التدهور الحاد وربما PH طويل الأمد. لكن نظرًا للمخاطر+ظاهرة اللحاق، تُعطى فقط إن حدث تدهور قلبي-رئوي. إعطاؤها روتينيًا بـIntermediate-risk=Class III(ESC).

س2: امرأة45، ضيق نفس حاد+نقص أكسجة، SBP~100، نبض110. CT: PE سرجي بالفروع الرئيسية. Troponin=1. إيكو: نقص حركية RV شديد+بنية دودية الشكل بـRA تتأرجح متقطعًا لـRV.

✅ E (B أو C — هيبارين+حالّة، أو هيبارين+استئصال جراحي). رغم أن المريضين1و2 كلاهما Submassive، المريضة الحالية أكثر خطورة ضمن هذا الطيف(SBP أقل، تسرع قلب مستمر+مؤشر صدمة>1، نقص أكسجة أشد). خثرة عائمة=خطورة عالية جدًا(وفاة مفاجئة محتملة). استئصال بالقسطرة قد يُزحزح الخثرة(صمّات ثنائية الجانب إن PFO)، بيانات أقل دعمًا.

س3(60عامًا، PE مجهول السبب، Apixaban3أشهر):

✅ A خاطئة(ليس "يجب الاستمرار≥6أشهر" — 3أشهر هي المدة الإلزامية بالفترة الأعلى خطورة، لكن يُفضَّل الاستمرار>3أشهر بخطر نزف منخفض — لا وجوب صارم لـ6أشهر بالضبط).

س4(48عامًا، بعد جراحة كاحل، PE ثنائي+توسع RV، ضغط PA=50، Troponin مرتفع طفيفًا):

✅ C (الحالّة الموجَّهة بالقسطرة تُحسِّن وظيفة RV أسرع من مضاد التخثر وحده). وفق تجربة ULTIMA(قسطرة فوق صوتية EKOS): انخفاض أسرع بنسبة RV/LV خلال24ساعة — لكن لا دلائل على تحسين وظيفة RV بعد شهر(مضاد التخثر وحده يلحق خلال أيام-أسابيع).

س5: رجل55، بدين، PE بعد التواء كاحل بأسبوعين، إيكو طبيعي، Troponin مرتفع طفيفًا. بعد3أشهر: ضيق نفس جهدي خفيف+تراجع وظيفي.

✅ D (إن أظهر الإيكو ↑ضغط PA، يُوصى بـV/Q). خطر تكرار الذكور×1.75 من الإناث. PE غير مُثار/مُثار بعامل ثانوي بسيط(التواء كاحل، لا كسر/جراحة) → يُفضَّل الاستمرار>3أشهر بصرف النظر عن فرط التخثر. إيكو بعد3أشهر يُجرى عند ضيق نفس متبقٍّ أو Intermediate-high risk أولي(هذا المريض Intermediate-low لكن عرضي) → إيكو+BNP كلاهما. BNP مفيد خاصة بنتائج إيكو حدودية.

س6: رجل55، PE متعدد الفصوص+PH حاد+توسع RV. بعد3أشهر: ضيق نفس جهدي+حدّ وظيفي خفيف مستمر.

✅ من B إلى E(كلها خاطئة عدا C). C صحيحة(احتمال انسداد متبقٍّ). B خاطئة(الحالّة الحادة لا تُحسِّن احتمال زوال PH — مشكوك فيه). D خاطئة(ضيق النفس المتبقي لا يرتبط عادة بـPH/انسداد متبقٍّ — غالبًا نقص لياقة). E خاطئة(لا توصية ESC باستخدام CT للمتابعة، V/Q هو المُوصى به). الخطوات: إيكو لتقييم PH، فإن غير طبيعي→V/Q، ثم قسطرة قلب أيمن.

س7 — أي العبارات صحيحة؟

✅ C(اجتماع خلل RV بالتصوير+واسمات قلبية=Intermediate-risk PE). A خاطئة(يُحتاج أيضًا غياب توسع RV بـCT، لا فقط PESI=0). B خاطئة(Apixaban ليس لكل حالات PE — الأعلى خطورة تحتاج مضاد تخثر وريدي بدايةً). D خاطئة(شذوذ معزول واحد=Intermediate-low، لا Low-risk).

س8: رجل51، إغماء→صدمة(SBP=80)، نقص أكسجة85%، AF+RBBB(نبض130). لا تحسن بالسوائل، نورإبينفرين+تنبيب، إفرازات دموية وفيرة بالشفط الرغامي. إيكو: LA-kinesis+توسع RV، LV صغير مفرط التقلص. توقف قلب PEA قصير.

✅ E (مضاد تخثر+ECMO بلا استئصال خثرة). بـMassive PE+صدمة، يُفترَض التشخيص سريريًا/ECG/إيكو بلا CT مسبق(خطر انهيار أثناء التأخير). نفث دموي ضخم=مضاد استطباب للحالّة. ECMO+مضاد تخثر(بيانات حديثة: تحسن73%) يُحسِّن الانسداد الوعائي+وظيفة RV عبر السماح بالانحلال الذاتي(3-5أيام) بلا حاجة لاستئصال/حالّة. مراكز كثيرة تُفضِّل ECMO على الاستئصال الجراحي(وفيات جراحية مرتفعة) — يكتسب قيمة خاصة إن الحالّة مضادة استطباب أو فشلت بالاستقرار.