أمراض قلبية وعائية أخرى

انخفاض الضغط: MAP<65، أو SBP<90 لـ>30دقيقة، أو حاجة لتسريب كاتيكولامينات للحفاظ على SBP≥90. بمرضى HTN مزمن: انخفاض SBP>40 عن الأساس.

4آليات:

1. نقص الحجم.
2. ↓النتاج القلبي(قلبية يسرى أو يمنى).
3. الصدمة التوسعية/التوزيعية(إنتانية، تأقية، جرعة زائدة مهدئات/موسعات).
4. الصدمة الانسدادية(انسداد بالجانب الأيمن يمنع امتلاء LV: PE، اندحاس، صدمة RV معزولة).

تُحدَّد الآلية بقسطرة القلب الأيمن(3عوامل):

1. ضغوط الامتلاء(CVP/PCWP): CVP طبيعي<8. CVP<4+PCWP<15→مكوِّن نقص حجم.
2. النتاج القلبي: المؤشر القلبي الطبيعي2.2-4.0. <2.2→مكوِّن قلبي المنشأ.
3. SVR: الطبيعي700-1500داين.ث.سم⁻⁵. <1000بالصدمة→مكوِّن توسعي.

سريريًا: صدمة قلبية LV=صدمة+دليل احتقان رئوي(سريري/شعاعي)، أو مؤشر قلبي<2.2+PCWP>15.

صدمات مختلطة: الإنتانية قد تشمل مكوِّن نقص حجم+قلبي المنشأ(اعتلال عضلة قلب إنتاني~30% من الحالات).

بالصدمة الإنتانية: النتاج القلبي يجب أن يكون مرتفعًا كفاية ليُلبِّي زيادة المتطلبات+الدوران المتوسِّع+يعوِّض سوء توزيع الجريان(↑جلد/دهون/عضلات، ↓حشوي بسبب احتقان شعيري دقيق). نتاج "طبيعي" مطلقًا قد يكون غير كافٍ — يُستدَل عليه بـSvO2<65% رغم عودة الضغط الجهازي للطبيعي.

بالصدمة القلبية: SVR يرتفع للحفاظ على الضغط — قيمة "طبيعية" لـSVR(بغياب موسعات) تُعتبر فعليًا منخفضة نسبيًا. دراسة SHOCK: 20% لديهم SVR<1000 رغم ↓CO+↑PCWP(مرتبط بعدوى متزامنة/NO المُفرَز بالاستجابة الالتهابية).

القدرة القلبية(Cardiac Power Output)=CO×MAP/451 — تعبير عن حاجة كلا MAP كافٍ+نتاج قلبي كافٍ لتروية الأعضاء.

الصدمة القلبية تُوصَف تقليديًا بـMI حاد كبير، لكن تُشاهَد أيضًا باعتلال عضلة قلب مزمن شديد+عوامل مفاقمة(عدوى، تسرع نظم، جرعة زائدة موسعات/مهدئات) — الاحتياطي المحدود لا يُلبِّي متطلبات الدوران المتوسِّع. فرط حجم السوائل بذاته: ↑ضغوط امتلاء(↓تروية/تقلص العضلة)+↑حمل بعدي(↓نتاج).

الهدف: MAP>65، يتجلى بـ: إدرار>0.5مل/كغ/ساعة+كرياتينين مستقر؛ غياب حماض(لاكتات/pH معدي)؛ SvO2≥65-70%؛ نبض<120؛ جلد دافئ+امتلاء شعيري≤2ثانية.

هدف MAP65-70 مقابل80-85 بالصدمة الإنتانية: لا فرق بالوفيات/الأحداث الكلية، عدا زيادة AF بالهدف الأعلى(جرعات رافعات ضغط أعلى). لكن بـHTN مزمن: الهدف الأعلى ارتبط بـ↓فشل كلوي شديد+↓حاجة غسيل كلوي حاد.

SvO2: إشباع O2 الوريدي المختلط(أفضل عينة من PA، أو SVC). يعكس الفرق بين O2 الموصَل والمستهلَك. ↓SvO2(بغياب فقر دم/نقص أكسجة) يدل على نتاج قلبي غير ملائم حتى لو مرتفعًا بالقيمة المطلقة.

3عوامل تؤثر عليه: النتاج القلبي، الهيموغلوبين، إشباع O2 الشرياني. مؤشران لملاءمة CO: SvO2(مطابقة احتياجات الأنسجة)؛ القدرة القلبية(مطابقة SVR).

الوذمة المحيطية لا تستبعد بالضرورة إعطاء سوائل حادًا بالصدمة الإنتانية/النزفية(بخلاف الوذمة الرئوية).

A. بلعة سوائل وريدية: بغياب وذمة رئوية، 1-2لتر سريعًا(<ساعة، <20دقيقة لأول لتر — دراسة PRoCESS). علاج أولي بـ: نقص الحجم؛ منخفضة SVR.

وذمة محيطية/↑JVP غالبًا فرط حجم(لا يستجيبون للسوائل عادة) — لكن قد يستجيبون ببداية الصدمة الإنتانية/النزفية.

بعد أول1-2لتر، يُستمَر حتى:

1. علامات إشباع سوائل، أو
2. CVP=8-12(أو12-15 مع PEEP) أو PCWP=15-18، أو
3. مناورات ديناميكية لقياس استجابة السوائل.