أسئلة المراجعة الشاملة

✅ الإجابة B. مزيج من انخفاض ST، موجة T مرتفعة واضحة ذات شق ببعض الاشتقاقات(V3-V6)، وإطالة QT/QTc(~600مللي ثانية) — الموجة المزدوجة القمة هي بالحقيقة موجة T-U، يشير بقوة لـنقص بوتاسيوم(كانت قيمة K هنا2.4). أقل شيوعًا، قد يُرى نمط مشابه بـNSTEMI أو LQTS خلقي نمط2(حيث تشقق موجة T سمة مميزة لهذا النمط تحديدًا).

✅ يُظهر التخطيط VSD مع قصور بطيني مزدوج سريريًا، بالتغيرات التالية: (1)تضخم أذيني مزدوج واضح(P حادة ومطوَّلة بـII، توجّه إيجابي-سلبي واضح لـP بـV1). (2)مركبات QRS صدرية ثنائية الطور مرتفعة جدًا(>50مم بـV4-V6) — علامة تضخم بطيني مزدوج تُعرف بـظاهرة كاتز-وختِل. (3)RBBB بنمط rsR'S' متشعب بـV1(بمرضى القلب الخلقي، النمط المتشعب يشير لضغط رئوي أعلى من النمط الكلاسيكي rSR'). (4)LVH وفق معايير الفولتية(R بـaVL+S بـV3>28مم رجالاً؛ R بـV5/V6>26مم). مع وجود LVH، تشير هذه العلامات الإضافية لـRVH مرافق(أي تضخم مزدوج): نمط RBBB متشعب؛ ظاهرة كاتز-وختِل؛ R كبيرة بـaVR(>5مم)؛ محور شمالي غربي شاذ؛ S/S' صغيرة متناقضة بـV1(<2-3مم) رغم LVH؛ انخفاض ST بالاشتقاقات الصدرية اليمنى(إجهاد RV). كما تُشاهد انخفاضات ST منتشرة وانعكاسات T عبر الاشتقاقات الصدرية والطرفية، ناتجة عن إجهاد بطيني مزدوج مشترك.

✅ الإجابة C. نظم جيبي مع PR مطوَّل، RBBB غير نمطي، ارتفاع ST بـV1-V2، وموجات T ضيقة حادة بـV3-V6. رغم أن ارتفاع T<10مم، شكلها مقلق ويدل على فرط بوتاسيوم؛ يُلاحَظ أن S وST بـV3-V6 يبدوان "مشدودين" نحو T — نمط مميز جدًا لفرط البوتاسيوم(يفسر أيضًا اتساع QRS، إطالة PR، وارتفاع ST الذي قد يُحاكي نمط إصابة). الارتفاع المقعَّر بـV1 قد يُشاهَد أيضًا ببروغادا أو PE أو STEMI أمامي — تشخيصات أقل احتمالاً: تسرع جيبي مع RBBB قد يتوافق مع PE(الضخم قد يعطي نمط إصابة بـV1-V2 وQ سفلية)؛ STEMI أمامي مستبعد نسبيًا(T ضيقة، لا ارتفاع ST بـV3)؛ بروغادا محاكاة ممكنة(شكل Saddleback بـV2، انعكاس T بـV1-V2، PR مطوَّل قد تُشاهَد أيضًا بها).

✅ الإجابة B. تسرع منتظم واسع المركب~180مللي ثانية. يُثبت VT(لا SVT بانحراف): (i)انفصال AV — موجات P صغيرة قابلة للتتبع(أسهم) بفواصل ثابتة أو مضاعفة، غير مرتبطة زمنيًا بـQRS وأقل عددًا منه. (ii)شكل QRS بـV1 قائم لكن R الأولية عريضة وأكبر من R'(غير نمطي لـRBBB) — يشير لمنشأ بطيني بؤري. (iii)علامات إضافية داعمة لـVT: R أولية واسعة بالاشتقاقات ذات نمط RS(I، aVL، V6)؛ تقطع غير نمطي(Notching) بـIII وaVF(نتيجة ندبة ليفية)؛ محور شمالي غربي(نادر بانحراف التوصيل التقليدي)؛ نمط QR بـaVR مع Q عريضة(>40مللي ثانية) أو R أولية كبيرة. الانفصال الأذيني البطيني يميّز VT عن SVT مع استثارة مسبقة تحديدًا(الخصائص ii وiii قد تُشاهَد بكليهما)؛ لكن QRS سالب بـV6 يُرجِّح ضد الاستثارة المسبقة(المسار الإضافي عادة قاعدي يعطي QRS قائمًا بـV6). تحديد الموقع: QRS قائم بـV1←LV؛ سالب بالسفلية←جدار سفلي؛ سالب بـI وaVL←جدار وحشي؛ إذن المنشأ: الجدار السفلي الوحشي لـLV. (يُلاحَظ أيضًا مركّب واحد مختلف الشكل بنجمة — على الأرجح ضربة بطينية شاذة من بؤرة أخرى، لا اندماج، ولا يُعيد ضبط الإيقاع البطيني.)

✅ تأثير الديجوكسين. يُظهر التخطيط AF مع انخفاض ST ووجود موجة U واضحة منفصلة تمامًا عن T. يشبه الشكل العام(ST-U) نقص البوتاسيوم، لكن بخلاف الموجة المزدوجة القمة(T-U متداخلتين) بنقص البوتاسيوم، هنا موجة U حقيقية منفصلة بوضوح عن T، مع QT قصير — سمة مميزة لتأثير الديجوكسين لا نقص البوتاسيوم.