أسئلة للمراجعة الشاملة — الجزء 4
فشل القلب واعتلالات عضلة القلب (تتمة)
✅ الإجابة E. عدم التحام البطين الأيسر(LV noncompaction) — تربيقات كثيفة واضحة بالإيكو.
✅ الإجابة B. الشكل(i): نمط "الآيس كريم مع الكرز" الكلاسيكي(شد قمي محفوظ/شد قاعدي ضعيف، نسبة قمة/قاعدة>1) — مميز للأميلويد القلبي؛ بمريض شاب فكّر بالنوع الوراثي الطافر TTR. الشكل(ii): LGE بالمنطقة القاعدية السفلية الوحشية مع تثخن ثنائي البطين — مميز لـفابري(مرض مرتبط بـX، تراكم غليكوسفينغوليبيد). التشاخيص الثلاثة الأخرى: أميلويد(LGE شامل تحت الشغاف)؛ HCM(LGE بقعي بالجدار المتوسط، خصوصًا الحاجز)؛ ساركويد(LGE سفلي وحشي لكن غير منتشر — مناطق موضعية تثخن وترقق).
✅ الإجابة A. الموجة تصاعدية انبساطيًا مع A واضحة(ليست شريانية)؛ ذروتها بعد T لا هضبة(ليست بطينية حقيقية)؛ قمة حادة بصعود بطيء نسبيًا ← أذينية(PCWP) بموجة V ضخمة تصل50. هذه الموجة V الضخمة تؤدي مباشرة لـS3 عالٍ، ثانوي لـMR شديد؛ النفخة الانقباضية قد لا تكون شاملة(Holosystolic) لأن ارتفاع ضغط LA بأواخر الانقباض يُضعف الجزء المتأخر من التدرج LV-LA — فقد تكون انقباضية باكرة خفيفة.
✅ الإجابة A. JVP "بطيني/شرياني الشكل"(Ventricularized/arterialized): موجة V تبلغ ذروتها خلال كامل الانقباض(كالنبض) لا بنهايته فقط — منحنى RA يشبه RV. علامة مرضية مميزة لـTR شديد.
✅ الإجابة B. فرط ضغط رئوي شديد؛ كونها بدينة تولّد ضغطًا تنفسيًا سلبيًا عميقًا بالشهيق يفسر التذبذبات الواضحة بـPA. رغم التنفس العميق، لا ينخفض RA المتوسط بالشهيق(منحنى شبه مسطح) — علامة كوسماول، تشير لتضيق تاموري أو فشل RV شديد ± TR شديد. في فشل RV الشديد، الامتثال الأذيني منهَك فيرتفع RA بشكل متناقض بالشهيق(زيادة العود الوريدي) معوضًا الضغط السلبي داخل الصدر، فيبقى RA المتوسط ثابتًا مع تعميق الانخفاضات فقط. الإجابة الأكثر تحديدًا: فشل RV شديد(±TR شديد)، لا تضيق تاموري تحديدًا(نمط W غير نوعي ويُرى بكل الاحتمالات).
✅ الإجابة B. صورة نمطية لـMI نمط1(ECG وتروبونين) لكن بلا CAD =MINOCA. نمط MRI يوحي أكثر بالتهاب عضلة قلب لا احتشاء حقيقي. ضد تاكوتسوبو: العمر الصغير، ارتفاع تروبونين شديد(>5×)، ووجود LGE(لا يُشاهد عادةً بتاكوتسوبو). الأرجح: التهاب عضلة قلب بؤري يحاكي STEMI. التهاب قلب اليم يحدث بـ1-4% من حالات اليم، عادةً بعد1-2شهر(المدى1-28أسبوعًا)، يتظاهر غالبًا باضطرابات توصيل(حصار AV عالي الدرجة بـ80-90%)؛ صورة التهاب عضلة فعلي نادرة، وأندر منها إصابة الصمامات. أما شاغاس فيؤدي عادةً لاعتلال مزمن لا حاد؛ المرحلة الحادة خفيفة سريريًا عادةً، والانتقال الفموي نادر بحضانة قصيرة(1-2أسبوع فقط).
✅ الإجابة B(نمط الاستجابة ثنائية الطور: تحسن بجرعة منخفضة ثم تراجع بجرعة عالية). الاستجابة ثنائية الطور مؤشر تنبؤي قوي لتحسن العضلة بعد إعادة التروية: تحسّن بجرعة منخفضة(حيوية) ثم تراجع بجرعة عالية(إقفار). التحول من Dyskinesis لـAkinetic ليس تغيرًا مهمًا. الاستجابة أحادية الطور تستبعد الإقفار وتشير لعدم فائدة إعادة التروية(ندبة تحت شغافية هي المسؤولة عن غياب التحسن، لا نقص تروية).
✅ الإجابة B(تروية ضعيفة+امتصاص أيضي محفوظ = عدم تطابق Mismatch). الامتصاص الأيضي المحفوظ يشير لنسيج حي؛ ضعف التروية يشير لإقفار. التصوير المزدوج(تروية-أيض) أدق من الأيضي المنفرد بالتنبؤ بالتعافي؛ غياب الإقفار يعني تروية كافية أصلاً فيُفترض تعافٍ تلقائي دون إعادة توعي إن كانت العضلة حيّة فعلاً.
✅ الإجابة A. العيب الثابت بامتصاص>50-60% قد يشير لعضلة خاملة إقفاريًا لكنه أقل تنبؤًا من العيب القابل للعكس. النسيج الإقفاري حيّ جوهريًا ويُظهر تحسنًا سريعًا بعد إعادة التروية — يشابه تمامًا الاستجابة ثنائية الطور بالدوبوتامين، وعدم التطابق تروية-أيض بـPET.
✅ الإجابة B. اعتلال العضلة المحيط بالولادة يحدث عادةً خلال أول5أشهر بعد الولادة، لا بعد فترة طويلة كهذه. تربيقات كثيفة بكلا البطينين بالإيكو تدل على عدم التحام LV. بغياب تفسير آخر رئيسي(CAD، HTN شديد، مرض ارتشاحي)، يُعد عدم التحام بمريضة شابة اعتلالاً وراثيًا.
✅ الإجابة C. يُرجَّح داء نشواني TTR شيخي/بري النوع. HFpEF بمسن مع تثخن LV≥14مم+علامات تحذيرية يستدعي تحري الأميلويد. علامات تحذيرية هنا: SBP منخفض نسبيًا رغم تاريخ HTN؛ غياب LVH بـECG رغم التثخن الكبير بالإيكو؛ متلازمة النفق الرسغي. أفضل اختبار: مسح Technetium pyrophosphate(حساسية>99%، نوعية ممتازة). يلزم أيضًا رحلان مناعي دم/بول لاستبعاد نوع AL. MRI ممكن لكن أقل حساسية/نوعية ولا يميز TTR عن AL.
✅ الإجابة B. بمريضة شابة بتثخن شديد ونمط اعتلال انبساطي مقيد، التشاخيص المرجحة: HCM بنمط تقييدي؛ داء نشواني TTR وراثي طافر؛ مرض فابري. اعتلال بفرط ضغط ثانوي لـCKD ممكن لكن أقل احتمالاً. وجود قصور كلوي مرافق يرجّح بشدة فابري. يمكن التأكيد بخزعة قلبية، لكن الاختبار الوراثي أكثر أمانًا وأقل غزوًا.
✅ الإجابة B. تفاعل فرط تحسس تجاه نورفلوكساسين(حمى+WBC مرتفعة). فشل القلب بهذا السياق يوحي بـالتهاب عضلة قلب حمضي(Eosinophilic) حاد تحسسي. بطينان صغيران وسميكان مع تروبونين مرتفع = التهاب حاد شديد. خثرات داخل الجوف تُشاهد بـ20-30% من هذه الحالات، علامة داعمة قوية. تهاجم الحمضات الشغاف والعضلة مسببة أذية منتشرة، خثرات، وLGE تحت شغافي. الحمضات المستمرة قد تتطور لالتهاب مزمن(داء لوفلر).