الجزء الرابع — فئات خاصة وقرارات مصاحبة

يُعد مريض السكري ذو مرض ثلاثي الأوعية من أوضح الفئات التي تفضّل فيها الجراحة على القسطرة، استناداً بشكل أساسي إلى تجربة FREEDOM التي أظهرت تفوّق CABG على PCI في خفض الوفاة والاحتشاء وحاجة إعادة التروية لدى مرضى السكري.

في مرضى اعتلال عضلة القلب الإقفاري مع ضعف واضح بوظيفة البطين الأيسر، تدعم بيانات المتابعة الطويلة لتجربة STICH فائدة CABG المضافة إلى العلاج الدوائي الموجّه بالأدلة (GDMT) في تحسين البقيا على الأمد الطويل، رغم عدم وضوح هذه الفائدة في السنوات الأولى من المتابعة.

بصرف النظر عن سبب القسطرة (متلازمة حادة أو مرض مستقر)، يفضّل الغايدلاين بوضوح الوصول عبر الشريان الكعبري (Radial Access) على الوصول الفخذي (Femoral Access).

في مرضى المتلازمات الإكليلية الحادة تحديداً، يرتبط الوصول الكعبري أيضاً بانخفاض معدل الوفيات، وليس فقط تقليل النزف — وهي إضافة مهمة تميّز فائدته في هذه الفئة عالية الخطورة.

في المرض الإكليلي المستقر تحديداً (وليس المتلازمات الحادة)، يوصي الغايدلاين بإمكانية تقصير مدة DAPT بعد القسطرة لتقليل خطر النزف، مع الانتقال إلى العلاج بمثبط P2Y12 منفرداً بعد فترة قصيرة عند مرضى مختارين.

يكرّس الغايدلاين قسماً خاصاً لمبدأ الإنصاف، مؤكداً أن قرارات التروية يجب أن تُبنى على المؤشرات السريرية البحتة، وأن الفوارق الملاحَظة في معدلات التروية بين الفئات المختلفة تعكس غالباً فجوات في الوصول للرعاية الصحية وليس فروقاً حقيقية في الفائدة السريرية المتوقعة.