← العودة للفهرس

التشخيص والأدوات المساعدة

ESC/EACTS 2018 — إعادة الارواء القلبي — الجزء الأول

📑 المحتويات

الأدوات غير الغزية الأدوات الغزية FFR والضغط المشتق التصوير الوعائي الفريق القلبي توقيت التدخل الخلاصة
1

الأدوات التشخيصية غير الغزية

تقييم نقص الارواء الدقيق

التوثيق الوظيفي لنقص الارواء قبل التدخلات الاختيارية هو النهج المفضل. اختبار الإجهاد بأشكاله المختلفة (تمرين، دوبوتامين، أدينوسين) يوفر معلومات حول وجود ومدى نقص الارواء الذي يؤثر على التنبؤ والحاجة للعلاج.

🎯 النقطة الرئيسية: تصوير الإجهاد غير الغزي (CMR, Echo stress, SPECT, PET) يوفر معلومات عن مدى نقص الارواء وتأثيره على النتيجة. مساحة نقص الارواء >10% من البطين الأيسر تشير للحاجة لإعادة ارواء.
تقييم نقص الارواء في المرضى المستقرين: التصوير الوظيفي الإجهادي مستحسن قبل التدخل الاختياري، خاصة في المرضى بدون أعراض واضحة أو بأعراض محدودة.
CLASS I LOE: A

تقييم حيوية العضلة القلبية

في المرضى بقصور بطيني وفشل قلبي ممكن عكسه، قد تكون العضلة القلبية محمية (hibernating) أو مصدومة (stunned) وقابلة للتحسن بالارواء. عدة طرق تقييم: CMR, SPECT, PET, Echocardiography.

1

CMR — التقييم الأول المفضل

يقيم النزامج المتأخر (late gadolinium enhancement) ويحدد المناطق الحية والميتة بدقة عالية

2

SPECT و PET

يقييم الأيض والتروية المجهرية ويحدد الحيوية بشكل وظيفي

3

Dobutamine Stress

يحدد القدرة الانكماشية (contractile reserve) وقابلية التحسن

2

الأدوات التشخيصية الغزية

استخدام القسطرة التشخيصية يسمح بتقييم دقيق لتشريح الأوعية والآفات، وتطبيق الاختبارات الوظيفية المباشرة على الآفات.

استخدام التصوير والقياسات الوظيفية

استخدام التصوير الوعائي داخل الأوعية (IVUS): يجب النظر فيه لتقييم الآفات المتوسطة في الشريان الأيسر الرئيسي قبل القرار بعدم التدخل.
CLASS IIa LOE: B
مؤشرات FFR و iwFR: موصى به بقوة لتقييم آفات متوسطة (40-90%) عندما لا يكون هناك دليل على نقص ارواء بالاختبارات غير الغزية.
CLASS I LOE: A
3

FFR والمؤشرات المشتقة من الضغط

FFR — الحد الفاصل 0.80

FFR = Fractional Flow Reserve. يقيس النسبة بين تدفق الدم البعيدي تحت فرط التدفق مقسومة على الضغط الأبهري. FFR ≤0.80 يشير لآفة وظيفية ذات صلة سريرية.

قيمة FFR التفسير الإجراء الموصى به
FFR > 0.80 آفة غير وظيفية تأجيل التدخل آمن
FFR 0.75-0.80 منطقة رمادية قد تحتاج لمعايير إضافية
FFR < 0.75 آفة وظيفية ذات أهمية تنبؤية التدخل موصى به
FFR ≤ 0.80 حد التدخل الحالي معياري في التجارب الحالية
💡 ملاحظة سريرية: في دراسة FAME 2: قام FFR-guided PCI بتقليل الحاجة للتدخل الطارئ من 17.2% إلى 4.3% مقارنة بالعلاج الطبي وحده خلال سنتين.

iwFR — البديل الخالي من الأدينوسين

Instantaneous Wave-Free Ratio لا يتطلب أدينوسين. الدراسات الحديثة (DEFINE-FLAIR, iFR-SWEDEHEART) أظهرت تكافؤ النتائج مع FFR عند استخدام حد 0.89.

استخدام iwFR: يمكن اعتباره بديلاً آمناً لـ FFR في تقييم الآفات المتوسطة، خاصة عند عدم توفر الأدينوسين.
CLASS IIa LOE: B
4

التصوير الوعائي الداخلي (IVUS و OCT)

IVUS — التصوير بالموجات الفوق الصوتية

  • الدقة المحورية: 150 ميكرومتر
  • الميزة: نفاذية أعمق وتقييم أفضل لحجم الوعاء
  • الاستخدام: تقييم الآفات المتوسطة في الشريان الأيسر الرئيسي
  • الحد الفاصل: MLA (Minimal Luminal Area) 6.0 mm² للـ LM

OCT — التصوير البصري

  • الدقة المحورية: 15 ميكرومتر (أدق من IVUS)
  • العيب: يحتاج لإزاحة دم كاملة، نفاذية محدودة
  • الاستخدام: توجيه وضع الدعامات وتقييم ما بعد التدخل
  • التطبيق: الآفات المعقدة والدعامات السابقة
استخدام التصوير الوعائي الداخلي: يجب النظر فيه لتوجيه وضع الدعامات واستتباب الآفات، خاصة في الآفات المعقدة والتكلسات الثقيلة.
CLASS IIa LOE: B
5

الفريق القلبي والعملية متعددة التخصصات

مكونات الفريق القلبي

  • طبيب القلب السريري: التقييم العام والتشخيص
  • طبيب القلب التداخلي: خبرة PCI والتقنيات الحديثة
  • جراح القلب: التقييم الجراحي والخيارات البديلة
  • التخصصات الإضافية: التخدير، جراحة الأوعية، الطب الباطني
📌 أهمية الفريق القلبي: في دراسات الجودة تبين أن 93-95% من توصيات الفريق تُتبع فعلياً. كما تقلل من الاستخدام غير المناسب لـ PCI (10-15%) و CABG (1-2%).
التحديث الحديث: يُوصى بشدة بتشكيل فريق قلبي متعدد التخصصات في جميع المركز لتقييم الحالات المعقدة والمستقرة قبل التدخل.
CLASS I LOE: C
6

توقيت التدخل وفترة الانتظار

توقيت التدخل حسب الحالة السريرية

الحالة السريرية التصنيف الوقت المثالي
STEMI Primary PCI Emergency ≤120 دقيقة من التماس الطبي الأول
High Risk NSTEMI Urgent ≤2 ساعة
Intermediate Risk Early ≤24 ساعة
Low Risk NSTEMI Selective اختياري منتظم
Stable CAD — High Risk Planned ≤2 أسابيع
Stable CAD — Low Risk Elective ≤6 أسابيع

PCI Ad-hoc — التدخل الفوري

التدخل في نفس جلسة التشخيص (Ad-hoc PCI) آمن وفعال لكن يجب أن لا يكون الخيار الافتراضي في الحالات المعقدة. في دراسات أمريكية، حتى 30% من مرضى PCI كانوا مرشحين لـ CABG.

Ad-hoc PCI: قد يُعتبر مناسباً إذا اكتمل التقييم الوظيفي والمريض تلقى إعلاماً كاملاً عن الخيارات البديلة، خاصة في حالات الأمراض البسيطة.
CLASS IIb LOE: B
7

خلاصة الجزء الأول

🎯 النقاط الأساسية

  • ✓ التصوير الوظيفي: ضروري قبل PCI الاختياري لتوثيق نقص الارواء
  • ✓ FFR/iwFR: موصى به لتقييم الآفات المتوسطة (40-90%)
  • ✓ FFR ≤ 0.80: حد التدخل الحالي الموصى به
  • ✓ الفريق القلبي: ضروري في الحالات المعقدة والمستقرة
  • ✓ الموافقة المستنيرة: ضرورية قبل أي تدخل مع شرح كامل

الخطوة التالية

في الجزء الثاني سنتناول إعادة الارواء في الحالات المستقرة، بما في ذلك الاختيار بين PCI و CABG، وحساب درجات SYNTAX والمخاطر الجراحية.

الجزء الثاني: إعادة الارواء في الحالات المستقرة →