CR — الجزء الثاني: التقييم والأدوية والتمرين

التقييم الأولي الشامل للمريض

يُعد التقييم الأولي متعدد الأبعاد حجر الأساس لتصميم برنامج تأهيل مخصّص يلبي الاحتياجات الطبية والوظيفية والنفسية-الاجتماعية ونمط الحياة لكل مريض. يشمل ذلك تخطيط كهربية القلب، تصوير القلب، تحليل الدهون والسكر ووظائف الكلى، إضافة إلى تقييم اللياقة البدنية والحالة الغذائية والنفسية ضمن نفس الزيارة التأسيسية.

        مبدأ التقييم الوظيفي قبل وصف التمرين
        قبل وصف أي برنامج تمرين، من الضروري إجراء تقييم وظيفي شامل لا يقتصر على قياس VO2peak فقط، بل يضمن السلامة والملاءمة والتخصيص الكامل لبرنامج التدريب حسب حالة كل مريض.
      

التثقيف وتغيير السلوك والإدارة الذاتية

تمكين المرضى عبر استراتيجيات إدارة ذاتية منظّمة وتثقيف مخصّص هو ركن أساسي في CR. تُسهم تقنيات تغيير السلوك، ودعم محو الأمية الصحية، والتدخلات النفسية-التثقيفية في تحسين الصحة وجودة الحياة مع خفض عوامل الخطر القلبية الوعائية. تتضمن المواضيع التثقيفية الشائعة معالجة المخاوف الشائعة مثل الخوف من التمارين المُحفِّزة لحدث قلبي، وتشجيع الانخراط في شبكات دعم مجتمعية أو مجموعات أقران للحفاظ على الدافعية بعد انتهاء البرنامج الرسمي.

يُوصى باستراتيجيات الإدارة الذاتية القائمة على تقنيات تغيير السلوك (تحديد الأهداف والتخطيط، المراقبة الذاتية والتغذية الراجعة، الدعم النفسي والاجتماعي) في مرضى القلب لزيادة النشاط البدني وجودة الحياة والالتزام بالأدوية ونمط الحياة الصحي وتقليل عوامل الخطر.

Class ILOE B1

يُوصى بالتثقيف المُوجَّه للهدف الذي يشمل إدارة المرض وتعديل عوامل الخطر لمرضى القلب، لتحسين السلوكيات الصحية والمعرفة المرضية وجودة الحياة.

Class ILOE B1

يُوصى بمراعاة محو الأمية الصحية والرقمية، وإرساء تدخلات لتعزيزها، لدى مرضى القلب لتحسين إدارة عوامل الخطر وزيادة جودة الحياة.

Class ILOE B2

ينبغي النظر في التدخلات التثقيفية لدى مرضى الشريان التاجي والرجفان الأذيني لتحسين الوظيفة النفسية (القلق والاكتئاب).

Class IIaLOE B2

يمكن النظر في التدخلات النفسية-التثقيفية لدى مرضى ICD لتحسين جودة الحياة.

Class IIbLOE B2

يمكن النظر في أسلوب "التعليم العكسي" (Teach-Back) لدى مرضى القلب للمساعدة على فهم المعلومات وتحسين إدارة الرعاية الذاتية.

Class IIbLOE C

تحسين العلاج الدوائي الموجّه بالدليل

يوفّر برنامج إعادة التأهيل القلبي إطارًا فريدًا لتحسين العلاج الدوائي الموجّه بالدليل عبر طيف واسع من أمراض القلب الوعائية والأمراض المرافقة. يشمل ذلك تصعيد الجرعات أو تخفيضها، وإيقاف الأدوية غير الضرورية (deprescribing)، وتحسين الالتزام العلاجي. التثقيف المستمر، ومطابقة الأدوية بانتظام، والتعديلات الفردية أثناء البرنامج تُحسّن السيطرة على عوامل الخطر وتقلل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى والوفيات، كما تساعد في معالجة الفوارق المستمرة بين الجنسين في الرعاية الدوائية.

لماذا CR فرصة مثالية لضبط الأدوية؟ المتابعة المنتظمة والمتكررة ضمن البرنامج تتيح مراقبة الاستجابة للعلاج وتعديله تدريجيًا بطريقة يصعب تحقيقها في زيارات العيادة المتباعدة التقليدية.

يُوصى باستخدام إعادة التأهيل القلبي كإطار لتحسين العلاج الدوائي الموجّه بالدليل في جميع المرضى المؤهلين لـCR، لتحسين النتائج الصحية.

Class ILOE C

ينبغي النظر في التثقيف حول العلاج الدوائي الموجّه بالدليل لدى جميع المرضى الحاضرين لـCR، لتحسين التصعيد العلاجي والالتزام والاستمرارية ومصفوفة الخطر القلبي الوعائي والنتائج.

Class IIaLOE B1

الجدول ٦ — أثر العلاج الدوائي الموجّه بالدليل حسب الحالة المرضية

الحالة	الأثر الموثّق للعلاج الدوائي الموجّه بالدليل
بعد ACS أو مع CCS	تحسين مصفوفة الخطر القلبي الوعائي وتقليل الأحداث القلبية الوعائية الكبرى (MACE) والوفيات الكلية
قصور القلب	تقليل MACE والوفيات الكلية
الرجفان الأذيني	تقليل عبء نوبات الرجفان وتكرارها، وتقليل الأحداث الصمّية الخثارية
السرطان (أثناء أو بعد علاج ذي سمية قلبية)	تحسين مصفوفة الخطر القلبي الوعائي وتقليل خطر تطور قصور القلب ومضاعفات علاج السرطان الأخرى
السمنة، السكري، ارتفاع الضغط، اضطراب الشحوم، أو الأمراض الروماتيزمية المناعية	تحسين ضبط عوامل الخطر وتقليل MACE والوفيات الكلية

مستمَد من الجدول ٦ الأصلي في الغايدلاين. المرضى ذوو الأمراض الروماتيزمية الالتهابية غالبًا ما يتلقون جرعات دون المثلى من خافضات الدهون — وهو أمر يمكن تصحيحه أثناء CR.

النشاط البدني والسلوك الخامل

يُوصى باستخدام أجهزة تتبع النشاط (activity trackers) كجزء من CR لدى مرضى القلب لزيادة عدد الخطوات اليومية ومستوى النشاط البدني بشكل ملحوظ.

Class ILOE B1

يُوصى بالحفاظ على أو تبنّي نمط حياة نشط أثناء CR لدى مرضى الشريان التاجي لتقليل خطر الوفاة القلبية الوعائية والوفاة بكل الأسباب.

Class ILOE B2

يُوصى بتقديم استشارة حول النشاط البدني والسلوك الخامل، ويُفضَّل توافقها مع إرشادات منظمة الصحة العالمية، لجميع المرضى الخاضعين لـCR للحفاظ على نمط حياة نشط بعد انتهاء البرنامج.

Class ILOE C

يُنصح بالنظر في تقليل زمن الجلوس لدى جميع الخاضعين لـCR لتقليل خطر النتائج القلبية الوعائية الضائرة والوفاة القلبية الوعائية.

Class IIaLOE B2

وصفة التمرين الرياضي — مبدأ FITT-VP

يُشكّل التمرين الرياضي المكوّن الأكثر تفصيلًا في الدليل. يتوجب على أخصائيي CR الالتزام بإرشادات وصف التمرين وفق مبدأ FITT-VP: التكرار (Frequency)، الشدة (Intensity)، الزمن (Time)، النوع (Type)، الحجم (Volume)، والتدرّج (Progression). يُشكّل التمرين التحمّلي (Endurance) الجزء الأكبر من كل جلسة (نحو ثلثي المدة الكلية)، بينما تُضاف تمارين المقاومة على هامش ذلك (نحو الثلث المتبقي).

المكوّن	ACS / CCS	قصور القلب المزمن
تكرار التحمّل	٣ إلى ٥ أيام/أسبوع	تصعيد من ٢-٣ إلى ٣-٥ أيام/أسبوع
مدة الجلسة	٣٠-٦٠ دقيقة	تصعيد من ١٥-٣٠ إلى ٤٥-٦٠ دقيقة
شدة التحمّل	متوسطة إلى متوسطة-عالية	متوسطة، وأحيانًا منخفضة في حالات مختارة
الطاقة الأسبوعية	١٠٠٠-٢٠٠٠ كيلو كالوري/أسبوع	أكثر من ١٠٠٠ كيلو كالوري/أسبوع
تكرار المقاومة	≥ يومان/أسبوع	≥ يومان/أسبوع
شدة المقاومة	٣٠-٧٠٪ 1RM (علوي) / ٤٠-٨٠٪ (سفلي)	تصعيد إلى ٤٠-٦٠٪ 1RM
تمارين التنفس الاستنشاقي	لا بيانات كافية	٣-٥ مرات/أسبوع، ٢٠-٣٠ دقيقة، تصعيد إلى ٦٠٪ من أقصى ضغط شهيقي

ملخّص مبسّط من الجدول رقم ٨ (وصفات التمرين العامة) في الغايدلاين الأصلي.

توصيات عامة لكل المرضى المؤهلين لـCR

ينبغي النظر في تخصيص وصفة التمرين (الشدة، الحجم، النوع) حسب مصفوفة الخطر القلبي الوعائي للمريض (ضغط الدم، الكتلة الدهنية، الدهون، ضبط السكر) والوظيفة الجسدية (VO2peak، قوة العضلات)، مع مراعاة تفضيلات المريض، لضمان السلامة وزيادة الفعالية السريرية.

Class IIaLOE B2

مرضى المتلازمة التاجية الحادة والمزمنة (ACS/CCS)

يُوصى بالتمرين الرياضي كجزء من CR في مرضى ما بعد المتلازمة التاجية الحادة أو المزمنة لتقليل الوفاة القلبية الوعائية واحتشاء العضلة القلبية والاستشفاء الكلي.

Class ILOE A

يُوصى بتمرين المقاومة إضافة إلى تمرين التحمّل أثناء CR في مرضى ACS/CCS، لتحقيق تحسّن أكبر في الوظيفة الجسدية (VO2peak).

Class ILOE B1

يُوصى بالتمرين الرياضي كجزء من CR في مرضى ACS/CCS لتحسين الوظيفة النفسية (القلق والاكتئاب) وجودة الحياة والوظيفة الجسدية (VO2peak)، وتقليل تكاليف الرعاية الصحية.

Class ILOE B1

ينبغي النظر في التمرين المبكر في مرضى النقاهة من احتشاء عضلة قلبية حاد، لتحسين إعادة تشكّل البطين الأيسر.

Class IIaLOE B2

يمكن النظر في التدريب المتقطع عالي الشدة (HIIT) كبديل أكثر فعالية أو كفاءة زمنية مقارنة بالتدريب التحمّلي المستمر متوسط الشدة في مرضى ACS/CCS، لتحسين الوظيفة الجسدية (VO2peak).

Class IIbLOE B1

قصور القلب وزراعة القلب وأجهزة مساعدة البطين

يُوصى بالتمرين الرياضي كجزء من CR في مرضى قصور القلب المزمن المستقر لتقليل الاستشفاء الكلي قصير الأمد (أقل من ١٢ شهرًا) وتحسين جودة الحياة والوظيفة الجسدية (VO2peak).

Class ILOE B1

يُوصى بالتمرين الرياضي كجزء من CR في مستقبلي زراعة القلب لتحسين الوظيفة الجسدية (VO2peak).

Class ILOE B1

يُوصى بالتمرين الرياضي كجزء من CR في حاملي جهاز مساعدة البطين الأيسر لتحسين الوظيفة الجسدية (VO2peak أو قدرة المشي) وجودة الحياة.

Class ILOE B1

ينبغي النظر في التمرين الرياضي في مرضى قصور القلب اللا معاوض بمجرد الاستقرار الكافي خلال الاستشفاء، لتقليل الاستشفاء الكلي وتحسين الوظيفة الجسدية (قدرة المشي).

Class IIaLOE B2

يمكن النظر في التدريب المتقطع عالي الشدة (HIIT) كبديل أكثر فعالية أو كفاءة زمنية من التدريب المستمر متوسط الشدة في مرضى قصور القلب المزمن، لتحسين الوظيفة الجسدية (VO2peak).

Class IIbLOE B1

الصمامات، القلب الخلقي، الأجهزة المزروعة، الرجفان الأذيني، اعتلالات عضلة القلب

ينبغي النظر في التمرين الرياضي كجزء من CR في مرضى الصمامات (بعد SAVR/TAVI أو جراحة/قسطرة صمامية) لتحسين الوظيفة الجسدية (مسافة المشي ٦ دقائق و/أو VO2peak).

Class IIaLOE B2

يُوصى بالتمرين الرياضي كجزء من CR في مرضى القلب الخلقي لتحسين الوظيفة الجسدية (VO2peak وقوة العضلات).

Class ILOE B1

يمكن النظر في التمرين الرياضي كجزء من CR في مرضى القلب الخلقي لتحسين مستوى النشاط البدني وجودة الحياة.

Class IIbLOE B2

يُوصى بالتمرين الرياضي كجزء من CR في حاملي مقلب النظم (ICD) لتحسين الوظيفة الجسدية (VO2peak) وتقليل حدوث الصدمات.

Class ILOE B1

يُوصى بالتمرين الرياضي كجزء من CR في حاملي جهاز إعادة التزامن (CRT) لتحسين الوظيفة الجسدية (الحمل الأقصى وVO2peak) وجودة الحياة.

Class ILOE B1

يمكن النظر في التمرين الرياضي كجزء من CR في مرضى الرجفان الأذيني لتقليل عبء الأعراض وتكرار النوبات وتحسين جودة الحياة والوظيفة الجسدية (VO2peak).

Class IIbLOE B2

ينبغي النظر في التمرين الرياضي كجزء من CR في مرضى اعتلال عضلة القلب الضخامي المستقر، لتحسين الوظيفة الجسدية (VO2peak) والنفسية (القلق، الاكتئاب) وجودة الحياة.

Class IIaLOE B1

الجراحة القلبية الصدرية والسرطان

يُوصى ببدء التمرين الرياضي أو التحريك المبكر كجزء من CR في أقرب وقت ممكن (قد يكون خلال ٤ أسابيع) بعد الجراحة القلبية الصدرية (مثل جراحة المجازة)، لتحسين أو الحفاظ على الوظيفة الجسدية (مسافة المشي ٦ دقائق وVO2peak).

Class ILOE B1

يُوصى بالتمرين الرياضي في مرضى السرطان أثناء أو بعد العلاج، خصوصًا ذوي الخطورة العالية لسمية العلاج القلبية، لتحسين الوظيفة الجسدية (VO2peak، قدرة المشي)، وزيادة جودة الحياة، وتقليل التعب، وتحسين البقيا الخالية من المرض والبقيا الكلية.

Class ILOE B1

يمكن النظر في CR القائم على المركز لدى الناجين من السرطان المعرَّضين لعلاج ذي سمية قلبية و/أو أمراض قلبية وعائية سابقة، لزيادة الالتزام بالتمرين الرياضي.

Class IIbLOE C

كيف تُضبط شدة التمرين بدقة؟

يُفضِّل الدليل استخدام العتبة التهوية (Ventilatory Threshold) لتحديد شدة تمارين التحمّل، بدلًا من الاعتماد على نسبة من الجهد الأقصى (% معدل ضربات القلب الأقصى، % احتياطي معدل ضربات القلب، أو % VO2peak). السبب: عند التمرين بنفس النسبة المئوية من الجهد الأقصى، تظهر استجابات فسيولوجية شديدة التباين بين الأفراد (حمض اللاكتيك، معدل ضربات القلب، استهلاك الأكسجين)، بينما يحقق التمرين عند نسبة من العتبة التهوية استجابة فسيولوجية أكثر تجانسًا.

تحذير من استخدام مقياس المكافئ الاستقلابي (METs) وحده تصنيف الشدة اعتمادًا على مقاييس METs العامة (أقل من ٣ = منخفضة، ٣-٦ = متوسطة، أكثر من ٦ = عالية) يرتبط ارتباطًا ضعيفًا جدًا بالاستجابات الفسيولوجية الفعلية أثناء التمرين، وقد يُصنَّف مجهود بمكافئ ٤-٦ على أنه "فوق الأقصى" لدى كثير من مرضى القلب الوعائي.

عند عدم توفر تحليل تبادل الغازات أثناء اختبار الجهد (بسبب قيود لوجستية أو مالية)، يمكن اللجوء إلى اختبار جهد دون أقصى (submaximal) كبديل مقبول، خصوصًا عند التدريب بشدد أقل وبالتالي خطر أقل.

صيغ تقدير العتبتين التهويتين من اختبار الجهد الأقصى عند غياب تحليل الغازات، يمكن تقدير العتبتين بدقة جيدة من معدل ضربات القلب بالراحة (HRrest) والأقصى (HRpeak):
معدل ضربات القلب عند العتبة الأولى (VT1) = ٤.٨٦٦ + (٠.٤٠٥ × HRpeak) + (٠.٥٤٢ × HRrest)
معدل ضربات القلب عند العتبة الثانية (VT2) = −٢.٦٠٦ + (٠.٧٧٣ × HRpeak) + (٠.٢٥٤ × HRrest)

لضبط شدة تمرين المقاومة، يُشجَّع استخدام النسبة المئوية من التكرار الأقصى الواحد (1RM) لكل مجموعة عضلية مستهدفة؛ وفي حال صعوبة اختبار 1RM المباشر (لتفادي مناورة فالسالفا)، يمكن الاعتماد على اختبار التكرار الأقصى العاشر (10RM) مع معادلات تنبؤية لتقدير 1RM. كما يمكن استخدام مقياس بورغ للجهد المُدرَك (٦-٢٠) أو اختبار الكلام لتمارين التحمّل، ومقياس OMNI-RES لتمارين المقاومة، لضبط الشدة ذاتيًا — خصوصًا في بداية البرنامج أو بعد أي تعديل للشدة، ثم أسبوعيًا بعد ذلك.

الجدول ٩ — تعديل وصفة التمرين حسب عامل الخطر أو الهدف الوظيفي المستهدف

الهدف	تعديل وصفة التمرين
السمنة	حجم تمرين ٢٥٠-٤٢٠ دقيقة/أسبوع (لتجاوز ٢٠٠٠ كيلو كالوري/أسبوع) لخسارة كتلة دهنية ملموسة؛ مع تمرين مقاومة للمجموعات الكبرى للحفاظ على الكتلة العضلية عند اتّباع حمية منخفضة السعرات
فرط سكر الدم (سكري نمط ٢)	تكرار أسبوعي ≥٥ أيام لخفض أكبر في HbA1c؛ ومقاومة ≥٢١ مجموعة/أسبوع
ارتفاع ضغط الدم الشرياني	مدة جلسة >٣٠ دقيقة (يمكن تجزئتها)، شدة تحمّل متوسطة على الأقل، ومقاومة ≥٨ مجموعات/جلسة
اضطراب شحوم الدم	تمرين هوائي أو مدمج (هوائي+مقاومة) لخفض الكوليسترول الكلي وLDL-C؛ تكرار أعلى لخفض الكوليسترول الكلي
الهشاشة	مقاومة للمجموعات الكبرى (شدة متوسطة على الأقل) مع تمارين توازن للوقاية من السقوط
انخفاض السعة التحمّلية	حجم تمرين مناسب على ٣-٦ أشهر؛ إضافة مقاومة للتحمّل تُحسّن VO2peak أكثر في مرضى الشريان التاجي
انخفاض قوة العضلات	شدة مقاومة ٧٠-٧٩٪ من 1RM (٦-٨ تكرارات/مجموعة) — أكبر تأثير موثّق
فرط سكر الدم (سكري نمط ١)	تمارين مدمجة (تحمّل+مقاومة) الأكثر فعالية لخفض HbA1c، بدءًا من ٥٢ MET-min/أسبوع