التعريف الشامل لقصور القلب
قصور القلب هو متلازمة سريرية تنجم عن خلل هيكلي و/أو وظيفي في القلب يؤدي إلى ارتفاع الضغوط داخل القلب و/أو عدم كفاية النتاج القلبي عند الراحة أو أثناء الجهد.
الفيزيولوجيا المرضية الأساسية
ينتج قصور القلب عن أي عملية تُضعف قدرة القلب على الانقباض (Systolic dysfunction) أو الاسترخاء والامتلاء (Diastolic dysfunction)، مما يُفعّل آليات تعويضية (نظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون، الجهاز الودي) تصبح بمرور الوقت ضارة وتُسرّع تطور المرض — وهذا هو الأساس المنطقي لحصار هذه الأنظمة دوائياً.
التصنيف حسب الكسر القذفي (EF)
التصنيف حسب EF هو الأساس العملي لاختيار العلاج، لأن معظم الأدلة القوية على تحسين البقيا مقتصرة على HFrEF.
| التصنيف | EF | المعايير | قوة الأدلة العلاجية |
|---|---|---|---|
| HFrEF | ≤ 40% | أعراض + علامات + EF≤40% | 🟢 قوية جداً |
| HFmrEF | 41–49% | أعراض + علامات + NP↑ أو دليل هيكلي | 🟡 متوسطة (تحسّنت 2023) |
| HFpEF | ≥ 50% | أعراض + علامات + NP↑ + دليل هيكلي/وظيفي | 🟡 متوسطة (تحسّنت 2023) |
مكوّنات HFpEF التشخيصية الثلاثة (يجب توفرها معاً)
- أعراض وعلامات قصور القلب
- EF ≥ 50%
- دليل موضوعي على خلل هيكلي/وظيفي متوافق مع خلل انبساطي/ضغط امتلاء مرتفع (تضخم البطين الأيسر، تكبّر الأذين الأيسر، أو خلل انبساطي بالإيكو) — أو ببتيدات طبيعية مرتفعة
التصنيف الوظيفي NYHA والأعراض
| الدرجة | الوصف |
|---|---|
| NYHA I | بلا تحديد للنشاط — لا أعراض عند الجهد العادي |
| NYHA II | تحديد خفيف — راحة عند السكون، أعراض عند الجهد العادي |
| NYHA III | تحديد ملحوظ — أعراض عند جهد أقل من العادي |
| NYHA IV | عدم القدرة على أي نشاط بلا انزعاج — أعراض عند الراحة |
الأعراض والعلامات الشائعة
الببتيدات الطبيعية (Natriuretic Peptides)
تُفرَز BNP وNT-proBNP من عضلة القلب استجابة لزيادة التمدد الجداري، وتُستخدم كخط أول للفرز عند الاشتباه بقصور القلب غير الحاد، وكذلك في السياق الحاد لتفريق ضيق النفس القلبي عن غيره.
| الببتيد | السياق غير الحاد | السياق الحاد (طوارئ) |
|---|---|---|
| BNP | ≥ 35 pg/mL يستدعي إيكو | ≥ 100 pg/mL يدعم التشخيص |
| NT-proBNP | ≥ 125 pg/mL يستدعي إيكو | ≥ 300 pg/mL يدعم التشخيص |
خوارزمية التشخيص خطوة بخطوة (غير الحاد)
تقييم الاحتمالية السريرية
التاريخ المرضي (احتشاء سابق، HTN، استخدام مدرّرات)، الفحص السريري (JVP↑، خراخر، وذمة)، ECG — أي شذوذ يرفع الشك
ECG لجميع المرضى
ECG طبيعي تماماً يجعل قصور القلب مستبعداً تقريباً (NPV عالٍ) — أي شذوذ (AF، Q waves، LVH، QRS عريض) يزيد الاحتمالية
قياس الببتيدات الطبيعية
إذا كانت طبيعية (BNP<35 أو NT-proBNP<125) → قصور القلب مستبعد تقريباً، فتّش عن سبب آخر للأعراض
الإيكو عند ارتفاع NP أو شك سريري قوي
تأكيد التشخيص، تحديد EF والتصنيف، البحث عن السبب (صمامي، إقفاري، اعتلال عضلة قلبية)
دور الإيكو والتصوير المتقدم
يبقى تخطيط صدى القلب عبر الجدار (TTE) الفحص الأساسي — متاح، سريع، غير جراحي، ويوفر معلومات شاملة عن EF، حركة الجدران، الصمامات، وضغوط القلب الأيمن.
متى نحتاج تصوير إضافي
- MRI القلب: عند سوء جودة نافذة الإيكو، أو شك بأمراض ارتشاحية (Amyloidosis)، التهاب عضلة القلب، عدم انضغاط البطين
- قسطرة تشخيصية / CT للشرايين التاجية: عند احتمالية متوسطة-عالية لمرض شرايين تاجية كسبب
- خزعة صمة القلب النووية (PYP scan): عند الشك بالداء النشواني القلبي (ATTR amyloidosis)
التشخيص التفريقي وأهم الأسباب
| السبب | الآلية | ملاحظة |
|---|---|---|
| مرض الشرايين التاجية | احتشاء سابق، إقفار مزمن | الأكثر شيوعاً عالمياً |
| ارتفاع ضغط الدم | تضخم وتصلب البطين | سبب رئيسي لـ HFpEF |
| اعتلال عضلة القلب التوسعي | وراثي، سام (كحول)، فيروسي | افحص التاريخ العائلي |
| أمراض الصمامات | تضيق/قلس الأبهر أو التاجي | الإيكو يحدد الشدة والتوقيت الجراحي |
| اعتلال عضلة القلب السام | Anthracyclines، Trastuzumab | راقب EF أثناء علاج السرطان |
| الداء النشواني القلبي | ترسّب بروتيني (ATTR/AL) | يُشتبه في HFpEF مع LVH غير مفسّر |
| عدم انتظام سرعة القلب المزمن | Tachycardia-induced cardiomyopathy | عكوس بعد التحكم بالمعدل |
🔑 نقاط المفتاح — الجزء الأول
- التعريف الشامل يتطلب أعراض/علامات + دليل موضوعي (NP مرتفع أو احتقان)
- HFrEF ≤40%، HFmrEF 41-49%، HFpEF ≥50% — التصنيف يحدد قوة الأدلة العلاجية
- ECG طبيعي تماماً يجعل قصور القلب مستبعداً تقريباً
- NP الطبيعي المنخفض قيمته الحقيقية في الاستبعاد وليس التأكيد
- HFimpEF: لا توقف الأدوية الأربعة حتى مع تحسّن EF فوق 40%
- HFpEF يحتاج 3 مكونات معاً: أعراض + EF≥50% + دليل هيكلي/وظيفي أو NP مرتفع
- ابحث دائماً عن أسباب قابلة للعكس قبل تصنيف الحالة كمزمنة