HF — الجزء الخامس: الأمراض المصاحبة والحالات الخاصة

السكري والكلى المزمن

السكري والقصور الكلوي المزمن من أكثر الأمراض المصاحبة شيوعاً في قصور القلب، ويؤثران بشكل مباشر على اختيار الجرعات ومراقبة السلامة.

يُوصى بـ SGLT2i (Dapagliflozin أو Empagliflozin) في مرضى السكري النوع الثاني المعرّضين لخطر قصور القلب أو المصابين به فعلياً

Class ILOE A

🚨 تجنّب هذه الأدوية في مرضى قصور القلب Thiazolidinediones (Pioglitazone) — احتباس سوائل وزيادة دخول المستشفى. Saxagliptin (DPP-4i) — زيادة خطر دخول المستشفى بقصور القلب (دراسة SAVOR-TIMI 53).

تعديل الجرعات في القصور الكلوي

راقب eGFR والبوتاسيوم قبل وبعد بدء/تصعيد ACEi/ARNI/MRA
هبوط eGFR <30% من القيمة الأساسية مقبول وغالباً لا يستدعي إيقاف الدواء
SGLT2i يمكن الاستمرار به حتى eGFR منخفض نسبياً (حسب النشرة والدراسات الحديثة)
تجنّب الجمع الثلاثي (ACEi/ARB + ARNI + MRA بجرعات عالية معاً) دون مراقبة لصيقة

نقص الحديد ودوره العلاجي

نقص الحديد شائع جداً في قصور القلب (حتى مع أو بدون فقر دم) ومرتبط بسوء الأعراض والنتائج، مستقلاً عن مستوى الهيموغلوبين.

المعيار	القيمة
Ferritin منخفض	< 100 μg/L
Ferritin حدّي + TSAT منخفض	100-299 μg/L مع TSAT < 20%

يُنظر في IV Ferric Carboxymaltose لتخفيف الأعراض وتحسين القدرة الوظيفية وجودة الحياة في مرضى HFrEF العرضيين مع نقص حديد (دراسات CONFIRM-HF، AFFIRM-AHF)

Class IIaLOE A

📌 لماذا حديد وريدي وليس فموي؟ الامتصاص الفموي ضعيف جداً في سياق قصور القلب (احتقان معوي، امتصاص سيئ) — التجارب لم تُظهر فائدة واضحة للحديد الفموي، لذا الوريدي هو الطريق المفضّل دوماً هنا.

الرجفان الأذيني وقصور القلب

علاقة ثنائية الاتجاه — الرجفان الأذيني يفاقم قصور القلب (فقدان انقباض الأذين، معدل سريع غير منتظم)، وقصور القلب يزيد خطر الرجفان (تمدد الأذين، ضغط مرتفع).

يُنظر في استئصال القسطرة (Catheter ablation) للرجفان الأذيني في مرضى HFrEF مختارين لتحسين الأعراض والبقيا (دراسة CASTLE-AF)

Class IIaLOE B

⚠️ لا تنسَ مانع التخثر استخدم CHA2DS2-VASc لتقييم خطر السكتة في كل مريض قصور قلب برجفان أذيني — قصور القلب نفسه نقطة في السلم.

فرط البوتاسيوم — عائق أمام العلاج الأمثل

فرط البوتاسيوم هو السبب الأشيع لعدم بدء أو إيقاف MRA وحاصرات الرينين-أنجيوتنسين، مما يحرم المريض من أدوية منقذة للحياة.

راقب البوتاسيوم بانتظام مع كل تصعيد جرعة
موانع مبادلة البوتاسيوم الحديثة (Patiromer، Sodium Zirconium Cyclosilicate) يمكن استخدامها للسماح باستمرار/تصعيد الأدوية الأربعة بدلاً من إيقافها
لا توقف الأدوية الأساسية بسبب ارتفاع خفيف قابل للتصحيح — قيّم الخطر مقابل الفائدة أولاً

انقطاع النفس النومي — احذر CPAP في هذه الحالة

لا يُوصى بـ Adaptive Servo-Ventilation في مرضى HFrEF (EF≤45%) مع انقطاع نفس نومي مركزي مسيطر — قد يزيد الوفيات (دراسة SERVE-HF)

Class IIILOE B

🚨 نتيجة مفاجئة يجب معرفتها على عكس التوقعات، أظهرت SERVE-HF زيادة في الوفيات القلبية الوعائية مع ASV في هذه الفئة تحديداً — استثناء مهم من "المزيد من الدعم التنفسي = أفضل".

انقطاع النفس الانسدادي (وليس المركزي) قد يُعالَج بـ CPAP التقليدي دون هذا القيد، بعد تقييم فردي دقيق.

القلس التاجي الوظيفي الثانوي (Functional MR)

ينتج عن تمدد البطين الأيسر وليس عن مرض في الصمام نفسه — يحتاج تقييماً دقيقاً لتحديد من سيستفيد من تدخل صمامي بعد العلاج الدوائي الأمثل.

يُنظر في إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة (Edge-to-Edge Repair/TEER) في مرضى مختارين بقلس تاجي ثانوي شديد عرضي رغم العلاج الدوائي الأمثل (معايير COAPT)

Class IIaLOE B

📌 الترتيب مهم العلاج الدوائي الأمثل أولاً (قد يقلل درجة القلس تلقائياً بتقليص البطين) — التدخل الصمامي يُدرَس فقط إذا بقي القلس شديداً وعرضياً رغم ذلك.

🔑 نقاط المفتاح — الجزء الخامس

SGLT2i مفيد مزدوج: قصور القلب والسكري معاً
تجنّب Thiazolidinediones وSaxagliptin في كل مرضى قصور القلب
نقص الحديد يُعالَج وريدياً وليس فموياً — الفموي غير فعّال هنا
Catheter ablation للرجفان الأذيني قد يحسّن البقيا في HFrEF مختارة (CASTLE-AF)
استخدم موانع مبادلة البوتاسيوم للسماح باستمرار الأدوية الأربعة بدل إيقافها
تجنّب ASV تماماً في HFrEF مع انقطاع نفس مركزي — خطر زيادة الوفيات
TEER خيار لقلس تاجي ثانوي شديد عرضي رغم العلاج الأمثل

← الجزء السابق

قصور القلب الحاد

الجزء التالي ←

التحديث المركّز 2023 والأدلة الناشئة 2024