يُعتبر هذا التشخيص عند مرضى لديهم أذية قلبية حادة ثانوية لحالة حادة بديلة، تسبب عدم توازن بين عرض وطلب الأكسجين على العضلة القلبية عندما ينتج عن ذلك أعراض أو علامات نقص تروية. يتأكد التشخيص إذا كان نقص التروية الناتج عن اختلال العرض/الطلب نتيجةً لمرض إكليلي انسدادي دون آفة إكليلية حادة، أو كانت الأذية الناتجة كافية لتسبيب خلل حركة جداري إقليمي جديد أو فقد حيوية العضلة القلبية. تُعطى الأولوية للنوعية (Specificity) وتُشجَّع القسطرة والتصوير القلبي لتقليل عدم اليقين وزيادة احتمال أن يكون للتشخيص انعكاسات علاجية فعلية للمريض.

إذا كشف التصوير عن آفة إكليلية حادة، يُثبَت عندئذٍ تشخيص الاحتشاء الأولي بدلاً من الثانوي.

مسار التشخيص للاحتشاء الثانوي المحتمل (الشكل 4 — موصوف نصياً)

سياق سريري وتحديات عملية

اختلال عرض/طلب الأكسجين ينتج عادة عن زيادة الطلب (تسرّع القلب، ارتفاع ضغط شديد) أو نقص العرض (انخفاض ضغط، نقص أكسجة، فقر دم)، وأشيع محفِّز هو تسرّع القلب اللانظمي. مدة وشدة المحفِّز، ووجود مرض إكليلي انسدادي كامن أو مرض قلبي بنيوي، تؤثّر في مدى وشدة نقص التروية، وغالباً ما يتعايش محفِّزان أو أكثر معاً — لذلك يتعذّر وضع عتبات موحّدة قابلة للتطبيق على الجميع.

في هذا السياق يصعب تفسير أعراض نقص التروية لأن المرضى أقل ميلاً للإبلاغ عن انزعاج صدري وأكثر ميلاً لأعراض أخرى ناتجة عن الحالة الحادة الكامنة. رغم أن نقص التروية الثانوي لاختلال العرض/الطلب قد يظهر كانخفاض قطعة ST إقليمي أو انقلاب موجة T، فإن هذه التغيرات غالباً ما تكون معمّمة. الأذية الحادة شائعة جداً في هذه الحالات، لكن مقايسات التروبونين الحالية لا تستطيع التمييز بين الأسباب الإقفارية وغير الإقفارية — لذا يلزم تقييم سريري إضافي وتصوير قلبي، عند إمكانية ذلك ومناسبته سريرياً، لتأكيد أو استبعاد الاحتشاء الثانوي.

إذا استمر نقص التروية أو تكرر واعتُبر الاحتشاء الأولي تشخيصاً تفريقياً، فإن قسطرة الأوعية الإكليلية الباضعة تكون مُستطبة. خلاف ذلك، غالباً ما يُؤجَّل التصوير حتى بعد معالجة الحالة الحادة، مع اعتماد أساليب غير باضعة كتصوير الأوعية الإكليلية بالتصوير المقطعي المحوسب (CCTA).

يُشخَّص عندما ينشأ الاحتشاء كمضاعفة لإجراء قلبي خلال 30 يوماً من الإجراء (صندوق 5). رغم أن 30 يوماً فترة اصطلاحية، فهي متوائمة مع معظم دراسات مضاعفات ما بعد الإجراء. يُعرَّف الإجراء القلبي بأنه: قسطرة إكليلية مع أو دون تداخل، تداخل قلبي بنيوي، أو استئصال بالقسطرة، وأي جراحة قلبية مفتوحة أو طفيفة التوغل (بما فيها الطعم المجازي CABG، استبدال الصمامات، أو إجراءات أخرى لحالات قلبية بنيوية).

خطر الاحتشاء المرتبط بإجراء أعلى بعد PCI أو CABG لكنه معروف الحدوث بعد إجراءات قلبية عديدة أخرى. المعايير التشخيصية الجديدة موحّدة سواء نشأت المضاعفة من مقاربة تداخلية عبر الجلد أو جراحية مفتوحة.

عتبات التروبونين بعد الإجراء

القياس الروتيني للتروبونين قبل وبعد التداخل الإكليلي أو الجراحة القلبية غير مدعوم من بعض إرشادات الممارسة السريرية أو الجمعية الأوروبية لجراحة القلب والصدر، لكنه مُشجَّع من الجمعية الأوروبية للتداخلات القلبية الوعائية عبر الجلد؛ الممارسة تختلف عالمياً. حين يُقاس التروبونين، فإن قدراً من الأذية الحادة يكاد يكون شاملاً — تختلف شدة الأذية بشكل كبير حسب مدة الإجراء وتعقيده.

هذه العتبات اصطلاحية، والمرضى الذين تكون تركيزاتهم أقل منها أقل احتمالاً لوجود خلل حركة جداري جديد مرتبط بمضاعفة إجرائية — لكن الحساسية والقيمة التنبؤية السلبية لهذه العتبات لا تزالان غير معروفتين تماماً، وقد تختلف العتبات المطلوبة بحسب نوع مقايسة التروبونين (I مقابل T)، والجنس، وتعقيد الإجراء. عند توفر قيمة تروبونين قبل الإجراء، تكون المقارنة بالقيم بعد الإجراء مفيدة جداً؛ كذلك توقيت القياس مهم للتمييز بين الأذية العابرة الناتجة عن أدوات القسطرة والأذية الناتجة عن نقص تروية فعلي ومضاعفة إجرائية.

مسار التشخيص للاحتشاء المرتبط بإجراء (الشكل 6 — موصوف نصياً)

تُطبَّق هذه الرموز الفرعية مع الرمز الأساسي BA41.0 (STEMI) أو BA41.1 (NSTEMI) بحسب صورة تخطيط القلب وقت التشخيص.