القسم الرابع — حالات تشخيصية خاصة: الموت المفاجئ، الاحتشاء الصامت، الذبحة، وMINOCA

يغطي هذا الجزء الأقسام 8 إلى 11 من التعريف الخامس — وهي أقسام غير مُغطاة إطلاقاً في النسخة السابقة من هذا الموقع، وتمثّل حالات تشخيصية دقيقة تستوجب معايير خاصة.

8. تشخيص الاحتشاء بعد الموت المفاجئ

قد يتوفى مرضى لديهم أعراض أو علامات نقص تروية قلبي فجأة قبل إجراء تقييم سريري أو فحوص تؤكّد تشخيص الاحتشاء. التشخيص الدقيق في هذا السياق مهم لأنه يحمل انعكاسات على أفراد الأسرة، والتأمين، وشهادة الوفاة، وكنقطة نهاية في التجارب السريرية.

9. الاحتشاء الصامت أو غير المتعرَّف عليه

قد يُظهر أشخاص لا تاريخ معروف لديهم للاحتشاء موجات Q مرضية على ECG روتيني. نوعية موجات Q المرضية محدودة؛ لذلك ينبغي عند الإمكان تأكيد تشخيص الاحتشاء «غير المتعرَّف عليه» (ويُسمى أيضاً «صامتاً» أو «قديماً») عبر التصوير، ويُفضَّل الرنين المغناطيسي القلبي مع التعزيز المتأخر بالغادولينيوم (LGE) (انظر القسم 15). في بعض الحالات تُكتشف اضطرابات حركة جدارية إقليمية بالإيكو، أو يُلاحَظ الاحتشاء على الرنين المغناطيسي حين تُجرى هذه الفحوص لسبب آخر — وقد يمثّل ذلك أيضاً احتشاءً صامتاً أو غير متعرَّف عليه.

رغم أن بعض الحالات «صامتة» فعلياً دون أي أعراض حتى بعد تأمّل دقيق من المريض، فإن مصطلح «صامت» قد يكون مضلِّلاً أحياناً — كثيرون يتذكّرون بأثر رجعي تاريخاً من الأعراض لكنهم لم يعتبروها جدّية بما يكفي لطلب رعاية عاجلة. الاحتشاء غير المتعرَّف عليه مهم لأنه مرتبط بإنذار أسوأ، وقد يحمل انعكاسات علاجية مهمة، خصوصاً لدى من لا مرض إكليلي معروف لديهم.

10. الذبحة الصدرية غير المستقرة

عند مرضى لديهم أعراض جديدة لنقص تروية قلبي في الراحة أو عند مجهود بسيط جداً (ذبحة صف 3 أو 4)، أو تصاعد مفاجئ لأعراض متلازمة إكليلية مزمنة قائمة، يُعتبَر تشخيص الذبحة غير المستقرة إذا استُبعد الاحتشاء عبر قياسات تروبونين متسلسلة. التشخيص أكثر ترجيحاً حين ترافق الأعراض علامات نقص تروية على ECG، ويتأكد إن رُصد تصلب جلطي أو آفة إكليلية حادة بديلة على قسطرة إكليلية مع أو دون اختبار وظيفي أو تصوير داخل وعائي.

تتشارك الذبحة غير المستقرة والاحتشاء الأولي آليات فيزيولوجية مرضية متشابهة، ولا يزال «المتلازمة الإكليلية الحادة» (ACS) مصطلحاً مظلّياً شائعاً يجمعهما. تاريخياً كانت الذبحة غير المستقرة تشخيصاً شائعاً ومرتبطاً بنتائج سلبية؛ لكن مع قياس التروبونين في عيّنات محفوظة، أظهرت الدراسات أن نسبة كبيرة ممن شُخِّصوا سابقاً بذبحة غير مستقرة كانوا في الواقع مصابين باحتشاء بسبب الحساسية المنخفضة لمقايسات ذلك الوقت. الذين كانت لديهم ذبحة غير مستقرة دون ارتفاع تروبونين كان إنذارهم أفضل. بمعنى آخر: تشخيص الذبحة غير المستقرة أصبح أقل شيوعاً تدريجياً مع إدخال مقايسات التروبونين فائقة الحساسية وعتبات تشخيصية أدنى للاحتشاء.

رغم هذه القيود، لم يختفِ تشخيص الذبحة غير المستقرة من الممارسة السريرية، ولا يزال يُعتبر جزءاً من طيف المتلازمة الإكليلية الحادة.

11. أذية العضلة القلبية مع شرايين إكليلية غير منسدة (MINOCA)

يُطبَّق المصطلح كتشخيص عمل لدى مرضى يعرضون سمات سريرية موحية باحتشاء محتمل، ثم يُكتشف لديهم لاحقاً شرايين إكليلية غير منسدة (لا تضيق ≥50٪) عند القسطرة. المصطلح السابق كان يشير إلى «احتشاء» لا «أذية»، وهذا كان إشكالياً لأن معظم المرضى يُكتشف لاحقاً أن لديهم سبباً قلبياً غير إكليلي (كالتهاب عضلة القلب، متلازمة تاكوتسوبو، اعتلال عضلة القلب) أو سبباً غير قلبي (كالانصمام الرئوي). تحديث تعريف MINOCA يساعد على حل هذا الإشكال، مؤكِّداً دوره كتشخيص عمل يتطلب تحرياً إضافياً لتحديد السبب الكامن والتشخيص النهائي. لدى المرضى الذين يُؤكَّد لديهم لاحقاً الاحتشاء بعد فحوص باضعة أو غير باضعة إضافية، يُصنَّف التشخيص النهائي إلى أولي أو ثانوي أو مرتبط بإجراء حسب السياق (انظر القسم 7.2).

أدوات التحرّي في MINOCA

مردود الرنين المغناطيسي التشخيصي أعلى إذا أُجري خلال أسبوعين من العرض، إذ قد تتراجع بعد ذلك التغيرات العضلية القلبية القابلة للعكس (خصوصاً في تاكوتسوبو أو التهاب عضلة القلب الحاد)، بينما تبقى نتائج الرنين المغناطيسي ثابتة في حالات الاحتشاء الحقيقي أو اعتلال عضلة القلب.