١
التعريف والتشريح
التامور (Pericardium) غشاء ليفي مصلي مزدوج الطبقة (Visceral + Parietal) يحيط بالقلب ويحتوي طبيعياً على 15–50 مل من السائل المصلي. التهاب التامور الحاد (Acute Pericarditis) هو متلازمة التهابية تصيب هذا الغشاء، وتُعدّ من أكثر أسباب ألم الصدر الحاد شيوعاً المُحال للطوارئ، إذ تُمثّل نحو 5% من مراجعات ألم الصدر غير الإقفاري.
💡 التعريف الموحّد ESC 2025
غايدلاين 2025 هو أول غايدلاين أوروبي يجمع التهاب التامور والتهاب العضلة القلبية في وثيقة واحدة، انطلاقاً من الإدراك أن الحالتين تتشاركان آليات إمراضية مناعية–التهابية متقاربة، وغالباً ما تتداخلان سريرياً (Myopericarditis).
5%
من مراجعات ألم الصدر بالطوارئ
70-90%
نسبة الشفاء بالعلاج القياسي
15-30%
خطر الانتكاس بعد نوبة أولى
<5%
يتطوّر لتضيّق تاموري
٢
ما الجديد في ESC 2025؟
💡 التحوّل الرئيسي: غايدلاين موحّد + علاجات بيولوجية موجّهة
دمج الحالتين في وثيقة واحدة، مع تثبيت دور مثبطات IL-1 (Anakinra وRilonacept) كخيار علاجي رسمي في التامور الناكس المعتمد على الستيروئيد، وتحديث معايير Lake Louise لتشخيص التهاب العضلة القلبية بالـ CMR.
| المستجدّ | التفصيل | التأثير |
|---|---|---|
| 📘 غايدلاين موحّد | أول دمج رسمي لالتهاب التامور والعضلة القلبية في وثيقة واحدة | مقاربة تشخيصية–علاجية متكاملة |
| 💊 IL-1 Blockers رسمياً | Rilonacept وAnakinra الآن Class IIa في التامور الناكس المعتمد على الستيروئيد | بديل فعّال لتجنّب الستيروئيدات المزمنة |
| 🧲 Lake Louise محدّثة | دمج T1/T2 mapping مع المعايير الكلاسيكية لتحسين حساسية تشخيص التهاب العضلة | دقة تشخيصية أعلى بلا خزعة |
| 🚨 Fulminant Myocarditis | توصية صريحة بالتحويل المبكر لمركز قادر على الدعم الميكانيكي (ECMO) | Class I — تقليل الوفيات المبكرة |
| 💉 ICI-Myocarditis | بروتوكول مخصص لالتهاب العضلة الناتج عن مثبطات نقاط التفتيش المناعية | قسم جديد كلياً |
| 🏃 Return to Play | توصيات مفصّلة لعودة الرياضيين بعد Myocarditis مع توقيت 3–6 أشهر | معايير أوضح وأكثر تحفظاً |
٣
المعايير التشخيصية لالتهاب التامور الحاد
يُشخَّص التهاب التامور الحاد سريرياً بوجود 2 على الأقل من 4 معايير رئيسية:
1. ألم صدري نموذجي
حاد، جنبي المنشأ، يتحسّن بالجلوس والانحناء للأمام، يسوء بالاستلقاء والسعال والتنفس العميق
2. احتكاك تاموري
Pericardial friction rub — صوت خشن ثلاثي الطور يُسمع على حافة القص اليسرى، متقطّع وغير ثابت
3. تبدلات ECG منتشرة
ارتفاع ST منتشر سرجي الشكل + انخفاض PR — يشمل معظم الاتجاهات لا توزيعاً وعائياً واحداً
4. انصباب تاموري جديد/متفاقم
يُكتشف بالإيكو — قد يكون خفيفاً أو غائباً في كثير من الحالات (غيابه لا ينفي التشخيص)
✅ معايير داعمة إضافية (Supporting Findings)
ارتفاع واسمات الالتهاب (CRP، ESR، WBC) — دليل تصوير على التهاب التاموري بالـ CT أو CMR (تثخّن/تعزّز تاموري). هذه المعايير الداعمة مفيدة خصوصاً عندما تكون المعايير السريرية الأربعة غير حاسمة.
⚠️ تنبيه: التروبونين المرتفع
ارتفاع Troponin في سياق التهاب التامور الحاد (يحدث في حتى 30% من الحالات) يشير لإصابة عضلية مرافقة (Myopericarditis) ولا ينفي تشخيص التامور، لكنه يستوجب تقييماً أدق ومراقبة أوسع — راجع الجزء الثالث.
٤
الأسباب (Etiology)
| الفئة | أمثلة | ملاحظات |
|---|---|---|
| مجهول السبب/فيروسي | Coxsackie، Echovirus، Adenovirus، SARS-CoV-2 | الأشيع — يُفترض غالباً دون اختبار فيروسي روتيني |
| جرثومي (نادر لكن خطير) | Pneumococcus، Staphylococcus، السل (TB) | TB أشيع سبب في المناطق الموبوءة — قد يتطوّر لتضيّق |
| مناعي ذاتي | Lupus، الروماتويد، Sjögren، Vasculitis | غالباً ضمن نوبات نشاط المرض الأساسي |
| ورمي | انتقالات ثدي/رئة/لمفوما، ورم تاموري أولي نادر | غالباً انصباب كبير ± Tamponade |
| بعد أذية قلبية (PCIS) | بعد احتشاء (Dressler)، بعد جراحة قلب، بعد قسطرة | آلية مناعية ذاتية متأخرة 1–6 أسابيع |
| استقلابي | اليوريميا (الفشل الكلوي)، قصور الدرق الشديد | uremic pericarditis قد يحتاج حوار دموي مكثّف |
| دوائي | Hydralazine، Procainamide، ICIs، بعض اللقاحات | راجع الجزء الخامس لتفاصيل ICI واللقاحات |
| رضّي | رض صدري مباشر، إجراءات قسطرة/تخريب بالقسطرة | قد يترافق بانصباب دموي حاد |
💡 متى نبحث عن سبب نوعي؟
لا يُنصح بالبحث الروتيني الموسّع عن السبب في الحالات النموذجية منخفضة الخطورة في المناطق منخفضة انتشار TB. التحري الموسّع (CT صدر، PPD/IGRA، فحوص مناعية) محجوز للحالات عالية الخطورة، الناكسة، أو ذات السياق السريري الموحي بسبب نوعي.
٥
العرض السريري
- الألم الصدري — السمة الأبرز، حاد جنبي، يتحسّن بالانحناء الأمامي والجلوس، يسوء بالاستلقاء والسعال والبلع أحياناً
- الحمى الخفيفة — شائعة في الأشكال الفيروسية، الحمى المرتفعة (>38°C) تثير الشك بسبب جرثومي أو سياق عالي الخطورة
- ضيق نفس — خصوصاً مع انصباب كبير أو ألم يمنع التنفس العميق
- أعراض بادرية فيروسية — التهاب جهاز تنفسي علوي أو هضمي قبل أيام من بدء الألم
- الاحتكاك التاموري — متقطّع، يتطلّب فحصاً متكرراً ودقيقاً للكشف عنه
🚫 علامات إنذار تستوجب استبعاد Tamponade فوراً
هبوط ضغط، تسرّع قلب، توسّع أوردة وداجية، نبض متناقض (Pulsus Paradoxus >10mmHg)، أصوات قلب مكتومة — ثالوث Beck الكلاسيكي (هبوط ضغط + توسّع وداجي + أصوات مكتومة) يستوجب إيكو فوري وتفريغ تاموري إسعافي عند التأكد.
٦
مراحل ECG الأربعة الكلاسيكية
المرحلة 1 (أيام)ارتفاع ST منتشر سرجي الشكل (Concave) + انخفاض PR منتشر — أوضح ما يكون تشخيصياً
المرحلة 2 (1–3 أسابيع)عودة ST وPR للخط القاعدي — تسطّح موجة T تدريجياً
المرحلة 3 (أسابيع)انقلاب موجة T منتشر بدون تطور احتشائي مرافق
المرحلة 4 (أسابيع–أشهر)عودة T للوضع الطبيعي، أو بقاء انقلاب مزمن في حالات نادرة
علامة aVR مميزةانخفاض PR في aVR (ارتفاع نسبي) — حساسة جداً للتشخيص
⚠️ تذكّر: ليس كل ECG يظهر المراحل الأربعة
نسبة كبيرة من المرضى تُشخَّص بمرحلة واحدة فقط أو حتى بـ ECG شبه طبيعي خصوصاً في الحالات الخفيفة أو المراجعة المتأخرة. غياب التبدلات الكهربائية لا ينفي التشخيص إذا توفرت معايير أخرى.
٧
التفريق عن احتشاء العضلة القلبية (STEMI)
| المعيار | التهاب التامور | STEMI |
|---|---|---|
| شكل ST | مقعّر (Concave/سرجي) | محدّب (Convex) |
| التوزيع | منتشر — لا يطابق إقليماً وعائياً | إقليمي يطابق شريان مصاب |
| انخفاض PR | شائع ومنتشر | غائب عادة |
| تبدلات متبادلة Reciprocal | غائبة عادة (عدا aVR/V1) | حاضرة ومميزة |
| موجات Q | لا تتطور | قد تتطور مبكراً |
| الألم | جنبي، يتأثر بالوضعية والتنفس | ضاغط، لا يتأثر بالوضعية |
| Troponin | طبيعي أو ارتفاع خفيف ثابت | ارتفاع ديناميكي صاعد-هابط |
🚫 عند الشك — لا تتأخر
في حال عدم اليقين التام، يُعامل المريض كـ ACS حتى إثبات العكس — التأخير في علاج احتشاء حقيقي أخطر بكثير من تأخير تشخيص التهاب تامور.
٨
الفحص الأولي والمخبر
| الفحص | الهدف | الأولوية |
|---|---|---|
| ECG 12-lead | تأكيد المعايير الكهربائية واستبعاد STEMI | لازم |
| CRP / ESR | تأكيد الالتهاب ومتابعة الاستجابة للعلاج | لازم |
| Troponin | كشف الإصابة العضلية المرافقة (Myopericarditis) | لازم |
| CBC + وظائف كلى/كبد | خط أساس قبل NSAIDs/Colchicine | لازم |
| إيكو القلب TTE | كشف الانصباب وتقييم حجمه وتأثيره الدموي | لازم |
| X-ray صدر | تضخّم ظل القلب، آفة رئوية مرافقة | حسب الحاجة |
| CT صدر / PPD-IGRA | استبعاد سل أو ورم في الحالات عالية الخطورة | محدد |
| CMR قلبي | تأكيد الالتهاب التاموري وكشف إصابة عضلية مرافقة | محدد |
٩
التصوير القلبي
إيكو القلب (الخط الأول)
- يكشف الانصباب ويُصنّفه (خفيف/متوسط/كبير) ويقيّم الأثر الدموي (انضغاط الأذين/البطين الأيمن)
- أداة أساسية وفورية المتاحة عند كل الشك بـ Tamponade
- غياب الانصباب لا ينفي تشخيص التهاب التامور
CMR القلبي (Late Gadolinium Enhancement)
- يكشف تعزّز التامور المتأخر (LGE) — علامة نوعية على الالتهاب التاموري النشط
- أساسي لتقييم الإصابة العضلية المرافقة عند ارتفاع التروبونين
- مفيد في التفريق بين التضيق التاموري والاعتلال التقييدي (راجع الجزء الثاني)
CT القلب/الصدر
- يُظهر تكلّسات التامور (موحية بالتضيق المزمن أو منشأ سلّي)
- مفيد لاستبعاد أسباب صدرية أخرى (انصمام رئوي، آفة منصفية)
١٠
تصنيف الخطورة والاستطباب للقبول
تُصنَّف الحالات وفق معايير خطورة عالية تُحدّد الحاجة للقبول والتحري الموسّع:
🚨 معايير الخطورة العالية الرئيسية (Major)
- حمى >38°C
- بداية تحت حادة (Subacute) ممتدة على أسابيع
- انصباب تاموري كبير (>20مم) أو Tamponade
- عدم استجابة لـ NSAIDs بعد أسبوع كامل من العلاج
⚠️ معايير خطورة إضافية (Minor)
- التهاب عضلة قلبية مرافق (Myopericarditis)
- مريض على مضادات تخثر فموية
- كبت مناعي أو رض حديث
يوصى بقبول المرضى الذين تتوفر لديهم أي علامة خطورة عالية (Major) للمراقبة والتحري الموسّع عن السبب.
Class ILOE C
يمكن النظر بقبول أو متابعة قريبة للمرضى ذوي العوامل الإضافية (Minor) حتى لو غابت العلامات الكبرى.
Class IIaLOE C
١١
العلاج الأولي لالتهاب التامور الحاد
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية / الأسبرين
| الدواء | الجرعة | المدة |
|---|---|---|
| Aspirin (مفضّل بعد احتشاء عضلة) | 750–1000mg كل 8 ساعات | 1–2 أسبوع ثم تخفيض تدريجي |
| Ibuprofen | 600mg كل 8 ساعات | 1–2 أسبوع ثم تخفيض تدريجي |
| حماية معدية | PPI مرافق إلزامي | طوال مدة NSAID |
يوصى بـ NSAIDs أو الأسبرين كخط علاج أول لالتهاب التامور الحاد، مع تخفيض الجرعة تدريجياً وليس إيقافها فجأة.
Class ILOE A
Colchicine
يُضاف Colchicine روتينياً منذ النوبة الأولى — أثبتت دراسات COPE وICAP وCORP خفضاً كبيراً في معدل الانتكاس عند إضافته للـ NSAID منذ البداية.
يوصى بإضافة Colchicine (0.5mg مرة أو مرتين يومياً حسب الوزن) لمدة 3 أشهر منذ النوبة الأولى لتقليل خطر الانتكاس بشكل كبير.
Class ILOE A
⚠️ تعديل جرعة Colchicine
تُخفَّض الجرعة للنصف (0.5mg مرة واحدة يومياً) في الوزن <70كغ أو القصور الكلوي أو تداخل دوائي (Statins، Macrolides). يُمنع في القصور الكلوي الشديد أو الكبدي الشديد.
🚫 الستيروئيدات القشرية — ليست خط أول
الكورتيزون يزيد معدل الانتكاس إذا استُخدم باكراً أو بجرعات عالية، ويُحجز للحالات المعندة على NSAID+Colchicine، أو موانع استخدام NSAIDs، أو سبب مناعي ذاتي كامن، وبأقل جرعة فعالة مع تخفيض تدريجي بطيء جداً.
لا يوصى باستخدام الستيروئيدات القشرية كخط علاج أول في النوبة الأولى من التهاب التامور الحاد غير المعقّد.
Class IIILOE B
١٢
خلاصة الجزء الأول
★ النقاط الجوهرية
- التشخيص: ≥2 من 4 معايير (ألم نموذجي، احتكاك، ST/PR منتشر، انصباب جديد)
- ECG: ST مقعّر منتشر + PR منخفض — يتطور بأربع مراحل كلاسيكية
- التفريق عن STEMI أساسي: شكل ST، التوزيع، Reciprocal changes، نمط Troponin
- الأغلبية فيروسية مجهولة السبب — التحري الموسّع محجوز للحالات عالية الخطورة
- معايير القبول: حمى >38°، بداية تحت حادة، انصباب كبير/Tamponade، عدم استجابة لـ NSAIDs
- العلاج الأساسي: NSAID/Aspirin + Colchicine منذ البداية (Class I لكليهما)
- الستيروئيدات ليست خط أول — تزيد خطر الانتكاس إذا استُخدمت مبكراً
- ارتفاع التروبونين يستوجب تقييم Myopericarditis — التفاصيل في الجزء الثالث