١
التعريف والأهمية
التهاب العضلة القلبية (Myocarditis) هو التهاب غير إقفاري يصيب عضلة القلب (Myocardium)، مثبت نسيجياً بوجود ارتشاح لمفاوي أو خلايا وحيدة النواة مع نخر أو تنكّس الخلايا العضلية القلبية. يختلف جوهرياً عن التهاب التامور بأنه يُصيب العضلة المُنقبِضة نفسها، مما يُعرّض الوظيفة القلبية والنظم للخطر بشكل مباشر.
~1–10/100K
الإصابات السريرية الموثّقة سنوياً
~50%
حالات شباب <40 سنة
~12%
من حالات اعتلال عضلة قلبية مجهول السبب
~5%
من الوفاة القلبية المفاجئة في الشباب
💡 الفيزيولوجيا الإمراضية المشتركة مع التامور
في كلتا الحالتين محور الضرر: الغزو الفيروسي → تفعيل مناعة فطرية → تفعيل مناعة متكيّفة → أذية ذاتية مناعية تستمر بعد القضاء على الفيروس. هذا يفسّر لماذا يحدث الضرر الأشد في بعض الحالات بعد تعافٍ ظاهري من المرحلة الحادة.
درجات اليقين التشخيصي الرسمية (IMPS)
إذا تحققت المعايير التشخيصية لالتهاب العضلة و/أو التامور، يُصنَّف التشخيص إلى ثلاث درجات يقين:
| درجة اليقين | التهاب العضلة القلبية | التهاب التامور |
|---|---|---|
| مؤكَّد (Definite) | عرض سريري موحٍ + CMR أو EMB مثبِت | عرض سريري موحٍ + >1 معيار إضافي |
| محتمل (Possible) | عرض سريري موحٍ + معيار إضافي واحد على الأقل، CMR/EMB غير حاسم أو غير متوفر | عرض سريري موحٍ + معيار إضافي واحد |
| مستبعَد (Unlikely/Rejected) | عرض سريري فقط دون معايير إضافية | عرض سريري فقط دون معايير إضافية |
المعايير الإضافية بعد العرض السريري
| الفئة | التهاب العضلة القلبية | التهاب التامور |
|---|---|---|
| سريري | نتائج غير نوعية | احتكاك تاموري |
| ECG | تبدلات ST-T | انخفاض PR، ارتفاع ST منتشر |
| واسمات حيوية | ارتفاع Troponin | ارتفاع CRP |
| تصوير | خلل حركة/إجهاد جداري غير طبيعي، انخفاض EF؛ وذمة عضلية و/أو LGE بالـ CMR | انصباب تاموري جديد أو متفاقم؛ وذمة تامورية و/أو LGE بالـ CMR |
ملاحظة: قد تتظاهر حالة واحدة (تامور أو عضلة) كالعنصر "القائد" سريرياً حتى مع وجود دليل خفيف على إصابة الطرف الآخر — راجع مفهوم Myopericarditis/Perimyocarditis بالجزء الخامس.
٢
الأشكال السريرية الأربعة
⚡ الشكل الخفيف شبه الإقفاري
الأشيع — ألم صدري + ارتفاع Troponin ± تبدلات ECG. يُحاكي ACS في مريض شاب بدون عوامل خطر تقليدية. إيكو طبيعي أو شبه طبيعي. يشفى بالراحة.
❤️ شكل قصور القلب
ضيق نفس + إجهاد + انخفاض EF ± توسع بطين أيسر. يُحاكي اعتلال عضلة قلبية توسعي (DCM). أحياناً يُكتشف بالصدفة عند تحقيق لتدني EF.
⚡ الشكل الإيقاعي
خفقان + إغماء + سرعة قلب بطينية (VT/VF) ± موت مفاجئ. التهاب موضع في الحاجز أو القمة الجانبية يُرتّب مسارات re-entry خطيرة.
🚨 الشكل الخاطف (Fulminant)
صدمة قلبية حادة خلال أيام من بدء الأعراض. انهيار ديناميكي كامل. يستوجب دعماً ميكانيكياً فورياً. التفاصيل في الجزء الرابع.
⚠️ السياق السريري الموحي بالتهاب عضلة
مريض شاب + بادرة فيروسية (حمى، التهاب حلق، إسهال) قبل 1–3 أسابيع + ألم صدري + Troponin مرتفع + ECG بلا نمط إقفاري نموذجي + قسطرة تاجية طبيعية = Myocarditis حتى إثبات العكس بالـ CMR.
القبول والاستقصاء التاجي حسب درجة الخطورة
يوصى بقسطرة تاجية غازية أو CT تاجي (حسب احتمالية الإصابة السريرية) في مرضى IMPS عند الاشتباه بمتلازمة إقفارية حادة، لاستبعاد داء الشرايين التاجية الانسدادي.
Class ILOE C
يوصى بقبول المرضى ذوي التهاب العضلة القلبية متوسط-إلى-عالي الخطورة في المستشفى للمراقبة والعلاج.
Class ILOE C
يمكن النظر بقبول المرضى ذوي التهاب العضلة منخفض الخطورة في المستشفى للمراقبة والعلاج أيضاً.
Class IIaLOE C
الجدول الرسمي لتصنيف الخطورة (ESC 2025) — العضلة القلبية
| الخطورة | المعايير السريرية | معايير التصوير |
|---|---|---|
| عالية | قصور قلب حاد/صدمة قلبية • ضيق نفس NYHA III–IV معند على العلاج • سكتة قلبية/إغماء • رجفان بطيني/سرعة قلب بطينية مستدامة • حصار أذيني-بطيني عالي الدرجة | EF منخفض حديثاً (<40%) • LGE واسع بالـ CMR |
| متوسطة | ضيق نفس جديد/متفاقم • اضطرابات نظم بطينية غير مستدامة • ارتفاع أو تذبذب التروبونين المستمر | EF منخفض خفيفاً (41–49%) و/أو خلل حركة جدارية • أو EF محفوظ (≥50%) مع LGE في ≥2 قطعة بالـ CMR |
| منخفضة | أعراض مستقرة أو قليلة العرضية | EF محفوظ (≥50%) بدون LGE أو LGE محدود (<2 قطعة) بالـ CMR |
٣
الواسمات الحيوية (Biomarkers)
Troponin I أو T
- ارتفاعه موثّق في 50–80% من حالات Myocarditis المؤكدة بالخزعة
- ارتفاع خفيف ثابت أو مع صعود تدريجي بطيء — بخلاف ACS حيث الصعود سريع والهبوط واضح
- غيابه لا ينفي التشخيص (خاصة في الأشكال المزمنة أو الإيقاعية)
- مستوياته العالية ترتبط بأذية عضلية واسعة ووظيفة أسوأ — قيمة إنذارية
BNP / NT-proBNP
- يرتفع في حالات قصور القلب والشكل الخاطف
- مقبول طبيعياً أو منخفضاً في الأشكال الخفيفة بدون تأثير على الضغط الحجمي
- مفيد للمتابعة — ارتفاعه المستمر يُرجّح التطور نحو اعتلال العضلة المزمن
يوصى بقياس Troponin وCRP وBNP في كل حالة مشتبه بها للتهاب عضلة قلبية لتأكيد الأذية العضلية وتصنيف الخطورة.
Class ILOE C
٤
إيكو القلب في التهاب العضلة القلبية
الإيكو أداة أولى إلزامية رغم أن النتائج غير نوعية في معظم الأحيان:
| النتيجة الإيكوية | الدلالة |
|---|---|
| EF طبيعي | شائع في الأشكال الخفيفة — لا ينفي التشخيص |
| انخفاض EF منتشر | يوحي بالشكل الحاد المتقدم أو الفولمينانت |
| خلل حركة جدارية موضع غير إقليمي | موحٍ بمنشأ التهابي لا إقفاري |
| توسع البطين الأيسر | يوحي بالتطور لـ DCM في الأشكال المزمنة |
| انصباب تاموري خفيف | شائع — يشير لإصابة مرافقة للتامور (Myopericarditis) |
| تغيرات Strain GLS | أحساس من EF لكشف الخلل المبكر في الوظيفة الانقباضية |
يوصى بإيكو القلب TTE فور الاشتباه بالتهاب العضلة القلبية لتقييم الوظيفة الانقباضية والحجم وكشف الانصباب وتوجيه اتخاذ القرار العلاجي.
Class ILOE C
٥
التصوير بالرنين المغناطيسي — معايير Lake Louise المحدّثة 2018
الـ CMR هو الأداة التشخيصية المرجعية غير الغازية لـ Myocarditis، ومعايير Lake Louise (المحدَّثة 2018) تمثّل الإطار التشخيصي الأساسي في ESC 2025.
💡 مبدأ Lake Louise المحدَّث 2018
يُعدّ التشخيص داعماً للالتهاب عند توفّر معيار T2 واحد على الأقل (وذمة) AND معيار T1 واحد على الأقل (أذية نسيجية). هذا الجمع يمنح حساسية ونوعية أعلى من المعايير الكلاسيكية (2009) التي اعتمدت فقط على نسبة T2 STIR.
معيار T2 — الوذمة (Myocardial Edema)
T2 Criterion — أي من الأتي يكفي
T2 STIR Imaging
إشارة T2 عالية موضعية أو منتشرة في العضلة — نسبة T2 muscle:skeleton >1.9 كمعيار قديم، الـ mapping أكثر دقة
T2 Mapping
ارتفاع قيم T2 على خرائط T2 — أكثر نوعية وكمّية من STIR، يتجاوز تشوهات الإشارة المتعلقة بالموجة
معيار T1 — الأذية النسيجية غير الإقفارية
T1 Criterion — أي من الأتي يكفي
T1 Mapping (Native)
ارتفاع T1 native في مناطق الالتهاب — يعكس الوذمة الخلوية والتليف الخلالي في مراحل لاحقة
ECV (Extracellular Volume Fraction)
ارتفاع ECV يعكس توسع الفضاء خارج الخلية — مؤشر التليف الخلالي المبكر
LGE (Late Gadolinium Enhancement)
تعزّز متأخر بنمط غير إقفاري (جانبي/حشوي/تحت-الشغاف) — راجع الفقرة التالية
نمط LGE في Myocarditis
✅ الأنماط المميزة لالتهاب العضلة (غير إقفاري)
- جانبي منتشر (Lateral Wall): الأشيع — يصيب الجدار الجانبي بنمط تحت-الشغاف أو عضلي
- حشوي (Midmyocardial/Intramural): يصيب منتصف الجدار — نمط مميز لـ DCM الالتهابي
- تحت-الشغاف منتشر (Subepicardial): السطح الخارجي للعضلة — يتبع سطح التامور في Myopericarditis
- غياب التوزيع الإقليمي الوعائي: لا يطابق حدود شريان تاجي واحد — يُفرّق عن الاحتشاء
🚫 LGE تحت-الشغاف الكامل الإقليمي = احتشاء حتى إثبات العكس
LGE يبدأ من الشغاف ويمتد للخارج بشكل إقليمي → مطابق لإقفار → أجرِ قسطرة تاجية أو CT تاجية لاستبعاد انسداد وعائي.
يوصى بـ CMR القلبي (بما في ذلك T1/T2 mapping وLGE) في كل مريض يُشتبه بالتهاب عضلة قلبية بوضع ديناميكي دموي مستقر لتأكيد التشخيص وتقييم الحجم والأنماط النسيجية.
Class ILOE B
يوصى بإعادة CMR للمتابعة خلال الأشهر الستة الأولى في مرضى التهاب العضلة القلبية، لتحديد الشفاء التام أو استمرار العملية الالتهابية، ولتصنيف الخطورة وتخصيص العلاج والسماح بالعودة للرياضة.
Class ILOE C
الطب النووي (18F-FDG-PET) كبديل
يُستخدم عند تعذّر إجراء CMR (اضطراب نظم، أجهزة مزروعة) أو عند عدم حسم التشخيص بالإيكو وCMR — يتطلّب تحضيراً غذائياً خاصاً لتثبيط الالتقاط الفيزيولوجي الطبيعي للعضلة.
يمكن النظر باستخدام 18F-FDG-PET أو PET/CT (بعد نظام غذائي خالٍ من الكربوهيدرات) في التحري التشخيصي للمرضى المشتبه بالتهاب العضلة عندما يكون الإيكو وCMR غير حاسمين سريرياً.
Class IIaLOE C
٦
خزعة عضلة القلب (Endomyocardial Biopsy — EMB)
تصنيف Dallas النسيجي (المرجع التاريخي)
| الفئة | المعيار النسيجي |
|---|---|
| Myocarditis نشط | ارتشاح التهابي (≥14 خلية/mm²) مع نخر عضلي وتنكّس — يُقال Active Myocarditis |
| Borderline Myocarditis | ارتشاح التهابي بدون نخر واضح — يحتاج خزعة ثانية أو تقييم CMR إضافي |
| غياب الالتهاب | نسيج طبيعي أو تغيرات غير نوعية — لا ينفي التشخيص عند أخذ من موضع غير مصاب |
تصنيف اليوروباث (WHO/ESC) المحدَّث
يُضاف للتصنيف النسيجي التحديد المناعي والفيروسي:
- Immunohistochemistry: CD3+ T cells وCD68+ Macrophages وCD20+ B cells — اشتراط ≥14 خلية التهابية/mm² (منها ≥7 T cells)
- PCR على الخزعة: كشف الجينوم الفيروسي (Parvovirus B19، EBV، CMV، Coxsackie، SARS-CoV-2)
- هذا الدمج بين النسيجي والمناعي يُحسّن الحساسية ويوجّه العلاج المثبّط للمناعة
معايير ESC 2025 النسيجية التفصيلية (بحسب النمط)
| المصطلح | الخلايا الالتهابية السائدة | نخر الخلية العضلية | PCR فيروسي إيجابي |
|---|---|---|---|
| Active Lymphocytic Myocarditis | CD3+ T lymphocytes >7/mm²، CD68+ macrophages | نعم | نعم/لا |
| Persistent Lymphocytic Myocarditis | CD3+ T lymphocytes >7/mm²، CD68+ macrophages | نعم | نعم/لا |
| Resolved Lymphocytic Myocarditis | — | لا | نعم/لا |
| Eosinophilic Myocarditis (طور حاد) | Eosinophils، CD3+ T lymphocytes، CD68+ macrophages | نعم | نعم/لا |
| Giant-Cell Myocarditis (طور حاد) | Eosinophils، CD68+ خلايا عملاقة، CD3+ T lymphocytes، CD68+ macrophages | نعم | لا |
| Sarcoidosis | CD68+ خلايا عملاقة، حبيبوم (Granuloma)، CD3+ T lymphocytes، CD68+ macrophages | نعم/لا | لا |
استطبابات EMB — متى نأخذ الخزعة؟
يوصى بـ EMB في Fulminant Myocarditis (صدمة + تدهور سريع) الذي يستلزم قرارات علاجية عاجلة مثبطة للمناعة — الخزعة أساسية لتحديد النوع وتوجيه العلاج.
Class IC
يمكن النظر في EMB عند وجود اضطراب إيقاع بطيني متكرر أو حصار أذيني–بطيني كامل جديد مع اشتباه بالتهاب عضلة قلبية — لاستبعاد Granulomatous Myocarditis أو Sarcoidosis.
Class IIaC
يمكن النظر في EMB في حالات الاشتباه بالتهاب عضلة مع تدني EF مستمر (>2 أسابيع) لا يستجيب لعلاج قصور القلب القياسي، خاصة إذا كانت نتيجة CMR غير حاسمة.
Class IIbC
⚠️ قيود EMB
- حساسية 50% فقط بسبب Sampling Error — الالتهاب قد يكون بؤرياً في موضع آخر
- تعقيدات نادرة لكن خطيرة: انثقاب (0.1–0.5%)، ناسور، عدم انتظام إيقاع
- يحتاج مختبر متخصص في Immunohistochemistry وPCR للجودة العالية
- CMR أصبح الأولوية — EMB محجوز للحالات الخاصة التي وُصفت
يوصى رسمياً بـ EMB في التهاب العضلة عالي الخطورة و/أو عدم الاستقرار الديناميكي، و/أو في التهاب العضلة متوسط الخطورة غير المستجيب للعلاج التقليدي، لتحديد النمط النسيجي النوعي وتقييم وجود الجينوم الفيروسي لتوجيه العلاج.
Class ILOE C
الخرائطية الكهروتشريحية (Electro-Anatomical Mapping — EAM)
تُستخدم EAM (أحادية أو ثنائية القطبية) لكشف مناطق الفولتاج المنخفض (نسيج متندّب أو ملتهب) وتوجيه أخذ الخزعة من الموضع الأكثر إصابة — خاصة مفيدة في الساركوئيد القلبي حيث الإصابة بؤرية (Patchy) وقد تفوّت الخزعة العشوائية الآفة.
يمكن النظر باستخدام الخرائطية الكهروتشريحية في حالات الاشتباه بالتهاب عضلة قلبية (خاصة الساركوئيد القلبي) لتوجيه خزعة عضلة القلب نحو الموضع الأكثر تأثراً.
Class IIaLOE C
الفحص الجيني والاستعداد الوراثي
يوجد تداخل متزايد الوضوح بين طفرات الجينات الهيكلية (خاصة Desmosomal وSarcomeric) والتهاب العضلة الحاد والناكس، وبين هذه الطفرات واعتلالات العضلة الوراثية (ARVC وNDLVC). في التهاب العضلة القلبية المختلط، انتشار الطفرات المُمرضة/المحتملة الإمراض يصل إلى 22% عند البالغين و45% عند الأطفال، مقابل 4.2% فقط في الأشكال غير المختلطة.
يوصى بأخذ القصة العائلية شاملةً شجرة النسب في حالات IMPS الناكسة لتوفير أدلة حول السبب الكامن، وتحديد نمط الوراثة، وتحديد الأقارب المعرّضين للخطر.
Class ILOE C
يمكن النظر بالفحص الجيني في التهاب العضلة/التامور المؤكَّد مع: قصة عائلية لـ IMPS أو اعتلال عضلة موروث أو مشتبه به؛ اضطراب نظم بطيني شديد؛ LGE يسار/يمين هام (نمط حلقي أو حاجزي) أو خلل انقباضي مستمر؛ التهاب عضلة ناكس أو تروبونين مستمر الارتفاع؛ أو التهاب تامور ناكس بنمط التهابي معند على العلاج التقليدي — بهدف كشف السبب الوراثي الكامن.
Class IIaLOE B
٧
خوارزمية التشخيص المتكاملة
١
الاشتباه السريري: شاب + بادرة فيروسية + ألم صدري/ضيق نفس/إغماء + Troponin مرتفع ± ECG غير إقليمي
٢
ECG + Troponin + BNP + CRP + إيكو فوري: تقييم ديناميكا دموية → إذا صدمة → Fulminant Myocarditis → بروتوكول الجزء الرابع مباشرة
٣
إذا مستقر ديناميكياً: استبعاد ACS بقسطرة تاجية أو CT تاجية (خاصة عند كبار السن أو عوامل خطر)
٤
CMR قلبي (T1/T2 mapping + LGE): إذا توفّر معيار T2 + معيار T1 → تأكيد Myocarditis. ابحث عن النمط واتساع الإصابة
٥
EMB إذا: Fulminant / اضطراب إيقاع بطيني شديد / حصار كامل / عدم استجابة لـ 2 أسبوع / CMR غير حاسم + قرار بالعلاج المثبط للمناعة
٦
تحديد النمط والسبب: Virally-mediated / Autoimmune / Granulomatous (Sarcoid) / Giant-Cell / لتوجيه العلاج المحدد
٨
خلاصة الجزء الثالث
★ النقاط الجوهرية
- التهاب عضلة القلب: 4 أشكال سريرية — خفيف شبه إقفاري، قصور قلبي، إيقاعي، خاطف
- السياق المميز: شاب + بادرة فيروسية + Troponin ثابت أو صاعد بطيء + قسطرة تاجية طبيعية
- Troponin مرتفع في 50–80% — غيابه لا ينفي التشخيص
- الإيكو إلزامي أول خطوة — غير نوعي لكن يُقيّم الوظيفة ويُصنّف الخطورة
- CMR (Lake Louise 2018): معيار T2 (وذمة) + معيار T1 (أذية) → تشخيص داعم
- LGE الالتهابي: جانبي/حشوي/تحت-شغافي غير إقليمي — يختلف جوهرياً عن نمط الاحتشاء
- EMB: Class I في Fulminant — Class IIa عند اضطراب إيقاع بطيني/حصار كامل — حساسية 50% فقط
- تصنيف يوروباث: IHC + PCR على الخزعة لتحديد نوع الالتهاب والفيروس