CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 29
XVII
النهج في اضطرابات بطء النظم: حصار الأذيني البطيني
راجع أيضًا الفصل13. يجب تحديد نوع الحصار+موقعه(عقدي مقابل تحت عقدي).
تصنيف
الدرجات الثلاث الكاملة
1. الدرجة الأولى: PR>200مللي ثانية(قد يصل1000).
2. الدرجة الثانية:
- موبتز I(Wenckebach): PR يطول تدريجيًا حتى تسقط QRS(P بمعدلها الذاتي بلا اتباع). للتأكيد: قارن PR بعد الموجة الساقطة(الأقصر) مع PR قبلها مباشرة(الأطول). أثناء إطالة PR، يتناقص R-R تدريجيًا قبل التوقف.
- موبتز II: تسقط QRS فجأة بلا تغيُّر مسبق بـPR. عادة QRS الأساسي عريض. قد P غير موصولة متقطعة، أو واحدة بلا إطالة سابقة/تقصير لاحق. أخطر من موبتز I، تقريبًا دائمًا تحت عقدي — يتطوَّر غالبًا فجأة لحصار كامل تحت عقدي.
- حصار2:1(إسقاط بديل): قد يُعادِل موبتز I أو II. QRS واسع → مرجَّح تحت عقدي(كموبتز II). QRS ضيق → مرجَّح موبتز I. PR>250+QRS ضيق يُشير لحصار عقدي؛ PR<200-250 يجعل العقدي غير مرجَّح. يُبحَث عن فترات3:2 بشريط طويل — نمط PR يوضِّح التشخيص.
3. الدرجة الثالثة(الكامل): لا P تُوصَل، إيقاع هروبي(وصلي أو بطيني). معدل البطين منتظم بلا ارتباط بـP(انفصال AV). PR متغيِّرة، R-R منتظم — يُثبِت عدم توصيل أي P.
موقع
تحديد الموقع: عقدي مقابل تحت عقدي
إن الحصار تحت عقدي: الهروب بطيني، عريض، 20-40ض/د غالبًا.
إن عقدي: الهروب وصلي، ضيق، 40-60ض/د. قد يُعتبَر الهروب الوصلي عريضًا إن+حصار فرع مماثل بالتخطيط الأساسي؛ وإلا، بطيني.
إن عقدي: الهروب وصلي، ضيق، 40-60ض/د. قد يُعتبَر الهروب الوصلي عريضًا إن+حصار فرع مماثل بالتخطيط الأساسي؛ وإلا، بطيني.
كلا النوعين، مع الأعراض: علاج عاجل بناظم مؤقت ثم دائم. لكن الحصار تحت العقدي=حالة طارئة حقيقية بخطر توقف قلب وشيك، بصرف النظر عن الأعراض.
ملاحظات
الحصار عالي الدرجة، والانفصال التنافسي
حصار عالي الدرجة: معظم P لا تُوصَل+إيقاع هروبي، لكن بعض P تُوصَل — الإيقاع الهروبي المنتظم يتخلَّله لا انتظام جزئي.
حصار3:2: P متتاليتان تُوصَلان، الثالثة تُحجَب(3P:2QRS). حصار4:3: 3متتاليات تُوصَل، الرابعة تُحجَب — موبتز I أو II حسب وجود إطالة PR التدريجية.
انفصال AV موجود بكل حالات الحصار، لكن وجوده لا يعني حصارًا بالضرورة — إيقاع وصلي/بطيني مُسرَّع بمعدل≥الجيبي يُسبب"انفصالاً تنافسيًا"(Competing) لا انفصال حصار. الانفصال متساوي النظم(Isorhythmic): إيقاع هروبي بمعدل قريب جدًا من الجيبي، يسمح بتوصيل متقطِّع لـP البعيدة عن QRS.