↩ فهرس الفصل 10
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل العاشر (الجزء 5)

اختبارات القلب غير الغازية

10
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 5

VII

عرض مركّب QRS: اضطرابات التوصيل — حصار الفرعين

المدة الطبيعية لـQRS<110مللي ثانية. حصار كامل: عريض≥120مللي ثانية. حصار غير كامل: 110-119مللي ثانية.
يُنظَر لـQRS بـV1: موجب صافٍ→RBBB؛ سالب صافٍ→LBBB. حصار التوصيل يُوجِّه متجه QRS نحوه: RBBB→يمينًا(QRS عريض قائم بالأقطاب اليمنى).
Figure 31.22
الشكل 31.22 — RBBB: المتجه ينتشر من الحاجز الأيسر للحاجز الأيمن+RV. مركّب r'SR' بـV1(r=حاجزي، S=LV، R'=RV المتأخر). R بـV6=LV، S بـV6=RV البطيء. ملاحظة أساسية: بكلا RBBB وLBBB، يبدأ QRS ضيقًا/طبيعيًا ثم يتسع لاحقًا.
LBBB: المتجه ينتشر من RV عبر الحاجز لـLV(نحو اليسار/الأسفل). V1 سالب جدًا، غالبًا تُفقَد q الحاجزية(الحاجز ينتشر يمين→يسار). r=RV، S الحادة=حاجز+LV. إن تأخَّر RV: تُفقَد r، يصبح المركّب QS. الجانبية(V5-V6،I،aVL): مركّب عريض موجب غالبًا بلا q.
VII-A

حصار الفرع الأيمن: المعايير الكاملة

إيجابية متباطئة(Slurred) بالأقطاب اليمنى. مع QRS≥120، يلزم معياران معًا:

  1. نمط r'SR' أو rsR' أو rsr' بـV1/V2(R' أعرض/أطول من R الابتدائية). قد qR بدل r'SR' إن r ابتدائية متساوية الجهد. قد R عريضة مسنَّنة بدلاً من r'SR'.
  2. S عريضة بـI وV6(أعرض من R، أو>40مللي ثانية).

غالبًا+انعكاس T بـV1-V2(غير إلزامي — T بعكس اتجاه QRS).

Figure 31.23
الشكل 31.23 — RBBB: نمط r'SR' بـV1، R مسنَّنة بـV2. أي من r'SR'/rsR'/qR متوافق مع RBBB بـV1-V2. S عريضة متباطئة بـI، aVL، V5-V6.
Figure 31.24
الشكل 31.24 — تسرع جيبي+RBBB: r'SR' بـV1-V2؛ S عريضة بـV5-V6/I-aVL(أسهم)؛ انحراف محوري أيمن(الأشيع: RVH، أو LPFB)؛ انعكاس T ثانوي بـV1-V3+II/III/aVF(ثانوي لـRBBB+RVH). المريض: انسداد رئوي(PE).
VII-B

حصار الفرع الأيسر: المعايير الكاملة

إيجابية متباطئة بالأقطاب اليسرى. تشخيص LBBB: يلزم أول4معايير:

  1. R عريضة مسنَّنة(شكل M) بـI، aVL، V5-V6، أو R متباطئة/مفلطحة.
  2. QRS سالب بـV1-V3(نمط rS أو QS). قد QS أيضًا بـIII/aVF(يُحاكي MI سفلي، لكن لا بـII). نمط QR لا يحدث أبدًا بـLBBB — إن وُجد، يدل دائمًا على احتشاء مرافق.
  3. غياب q الحاجزية بـI وV5-V6(قد q ضيقة بـaVL).
  4. ST-T بعكس اتجاه QRS دائمًا(بخلاف LVH/RBBB/RVH، التغيرات هنا إلزامية).
سمتان أقل شيوعًا، لا تستبعدان التشخيص: q بـaVL؛ نمط RS(بدل R مفلطحة) بـV5-V6 — يحدث+انتقال متأخر لـQRS(LVH أو انتشار قمة→قاعدة)، المحور بهذه الحالات يميل يسارًا.
Figure 31.25
الشكل 31.25 — LBBB: R شكل M بـI وV5، أو R عريضة متباطئة بـV6(ذروة متأخرة>60مللي ثانية، من بداية QRS حتى المسنَّة الثانية/نهاية الهضبة). +LVH أو انحراف أكبر يسارًا: قد لا تُرى منطقة الانتقال/R العريضة بـV6(نمط RS بدلاً). R شكل M تبقى واضحة بـI/aVL، وأوضح بـV7-V9.
Figure 31.26
الشكل 31.26 — LBBB: R متباطئة بـV5-V6/I/aVL. انخفاض ST بـV5-V6/I/aVL، وارتفاع ST بـV1-V3 — جميعها بعكس اتجاه QRS(تغيرات ثانوية لـLBBB).
ملاحظات

محاكاة أنماط RBBB/LBBB لحالات أخرى

rSR'/rSr' بـV1-V2 قد متغيِّرًا طبيعيًا إن: QRS<110، r وr' صغيرتان(r'<5مم وأصغر من S)، بلا انحراف يمين/RAE/انعكاس T.
احتشاء خلفي قد يُحاكي r'SR' بـV1 — لكن r عادة عريضة(بخلاف RBBB).
RVH قد يُسبب r'SR'+RBBB غير كامل/كامل — يُشخَّص RVH إن محور يميني(بأول80مللي ثانية غير محجوبة)+سياق داعم، أو R'>10مم بـV1. محور يميني+RBBB غالبًا بسبب RVH، خاصة+RBBB غير كامل(قد يعكس إزالة استقطاب متطاولة لـRV كبير أكثر من خلل نسيجي بالفرع ذاته).
LVH لا يُشخَّص رسميًا مع LBBB كامل، لكن يمكن مع غير كامل. عمليًا: LVH+QRS110-119+غياب q الحاجزية+تأخُّر ذروة R بـI/V5-V6 = مزيج LVH+LBBB غير كامل. خارج LBBB: q الحاجزية بارزة بـLVH، قد ذات أبعاد مرضية.
تطوُّر LBBB: أحيانًا انسداد بالفرع، لكن غالبًا إبطاء منتشر عبر LV مريض/متضخم — تطوُّر تدريجي: LVH→LBBB غير كامل→LBBB كامل خلال أشهر-سنوات مع تقدُّم اعتلال العضلة. LBBB المتطوِّر يميل لانحراف أكبر يسارًا.
تمييز

WPW، وفرط البوتاسيوم: تمييز عريض QRS

QRS واسع≥120: عادة RBBB أو LBBB. 119-110: حصار غير كامل، أو+LVH/RVH/حصار حزمي.
قد يشير أيضًا لـ:
  • WPW: تموُّج(Slur)=موجة دلتا=ميل صاعد بطيء، يمتطي P(+PR قصير). بخلاف حصار الفرعين(بدء حاد+نهاية بطيئة)، WPW: عريض منذ البداية.
  • فرط بوتاسيوم.
  • أدوية(IC، ثلاثية الحلقات، فينوثيازين).
  • تأخُّر توصيل داخل بطيني غير نوعي.
فرط البوتاسيوم: عريض بالبداية(≠حصار فرعي) وبالنهاية(≠WPW). QRS>180-200مللي ثانية يجب أن يُثير شبهة فرط بوتاسيوم أو WPW دائمًا.
Figure 31.27
الشكل 31.27 — WPW: PR قصير، R متباطئة، ميل صاعد بطيء(بخلاف LBBB حيث البدء حاد والنهاية بطيئة).
→ الجزء 4 ↩ فهرس الفصل الجزء 6 ←