CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 59
IV
ملخص الميزات التي تميّز القلس والتضيق الصمامي الشديد
جدول32.1
القلس التاجي الشديد: المعايير السبعة بإيجابياتها وسلبياتها
1. مساحة النفثة>40% من مساحة LA، أو نفثة مركزية تنحرف وتدور على جدار LA (كواندا)، بنايكويست50-60سم/ث وكسب لوني صحيح. إيجابي: مساحة<20% تجعل MR الشديد غير محتمل جدًا. سلبي: الانحراف يقلل المساحة؛ كسب منخفض/نايكويست مرتفع يقلّلانها كاذبًا، والعكس يضخّمانها.
2. عرض التضيق(VC)≥7مم. إيجابي: دقيق حتى بالنفثة المنحرفة؛ <3مم يجعل الشديد غير محتمل. سلبي: لا يميّز موثوقًا بين المتوسط والشديد؛ يُقاس بمقطع عمودي على النفثة(المحور الطويل جنب القص) لا القمي(يُوسّعه كاذبًا)؛ غير دقيق مع نفثات متعددة.
3. التقارب الجرياني(PISA): نصف القطر≥0.9سم(نايكويست40)؛ ERO≥0.4سم²؛ حجم القلس≥60مل/ضربة(=ERO×VTI للقلس)؛ الكسر القلسي>50%(=حجم القلس÷(حجم القلس+حجم الضربة بمخرج LV)). سلبي: قد يستهين بالقلس إن النفثة منحرفة(لكنه أفضل من المساحة) أو متعددة أو PISA مفلطحًا(هلالي كما بـMR الوظيفي مع توسع LV) — لذا ERO≥0.3سم² حد أفضل بـMR الوظيفي. قد يبالغ إن التقارب ليس نصف كرة كاملة.
4. سرعة E عبر التاجي>1.2م/ث. إيجابي: شديد الحساسية بغض النظر عن الانحراف؛ انخفاض E أو انقلاب E/A يستبعد الشديد تقريبًا. سلبي: غير نوعي(ترتفع E مع ارتفاع ضغط LA والرجفان).
5. الجريان الوريدي الرئوي: تراجع S(Blunted) يتماشى مع الشديد، وانعكاس S نوعي. سلبي: قد لا يُرى بـMR الشديد المزمن المُعوَّض(امتثال LA يمتص القلس)؛ تراجع S غير نوعي(ارتفاع ضغط LA، AF). يجب أخذ عينات من الأوردة الأربعة بـTEE إذ قد ينعكس بوريد واحد فقط.
6. CW للقلس التاجي: بنفس كثافة الجريان الأمامي، أو كثيف مثلثي بذروة مبكرة(قطع موجة V) = فقدان التعويض. يدعم الشديد لكن الكثيف قد يُرى بالمتوسط.
7. الوريقة المرتخية(Flail leaflet) علامة عالية النوعية لـMR شديد بغض النظر عن نتائج الدوبلر.
الميزات الداعمة: تضخم LA شبه ثابت بكل حالات الشديد(عدا الحاد أحيانًا)، وحجمه الطبيعي يستبعد الشديد تقريبًا. تضخم LV(خاصة مع وظيفة انقباضية طبيعية) يدعم الشديد لكنه أقل حساسية من LA. إن بدا القلس شديدًا وLA غير متضخم: قد لا يكون طوال الانقباض — نفثة كبيرة مع PISA كبيرة لا تعني شديدًا إن قصيرة، كما بتدلي التاجي(قلس انقباضي متأخر).
AI
القصور الأبهري الشديد
1. عرض VC≥7مم؛ عرض النفثة≥60% من قطر LVOT(المحور الطويل)؛ أو مساحة النفثة≥60% من مساحة LVOT(المحور القصير) بنايكويست50-60. ملاحظة: حجم النفثة يُقاس مباشرة تحت VC(ضمن1سم). سلبي: AI المنحرف يُستهان به لأن النفثة ترتطم بالتاجي أو الحاجز وتضعف سرعتها؛ الدوبلر الملوَّن يتوافق مع السرعة لا الحجم. وقد يُبالَغ إن القياس بعيدًا عن VC أو بالمناظر القمية.
2. PISA: ERO≥0.3سم². سلبي: التقارب المستدير أصعب قياسًا بـAI منه بـMR بسبب ظلال الوريقات السميكة/المتكلسة.
3. PHT<250مللي ثانية بـCW. سلبي: يعتمد على مطاوعة LV وLVEDP: قد >250 بـAI المزمن المُعوَّض، وقد <250 بـAI متوسط مع خلل LV غير معوض وارتفاع LVEDP(مثل HTN شديد)؛ ومُوسِّعات الأوعية تخفض الضغط الأبهري الانبساطي فتقلل PHT. PHT>500مللي ثانية تقريبًا يستبعد AI الشديد.
4. انعكاس هولوانبساطي بالأبهر النازل(فوق القص) أو، وهو الأدل، بالأبهر البطني(تحت الضلع)، بـPW. انعكاس باكر-متوسط الانبساط يوحي بالمتوسط. سلبي: قد لا يكون هولوانبساطيًا بـAI الحاد الشديد؛ والأبهر غير المطاوع قد يبالغ.
5. أخرى: كثافة CW بنفس الأمامي(تداخل كبير بين المتوسط والشديد). M-mode للتاجي: اهتزاز الوريقات أو إغلاق باكر — يدل على AI شديد وغير مُعوَّض.
تضخم LV شبه ثابت بـAI المزمن الشديد، وحجمه الطبيعي يستبعد الشديد تقريبًا(ما لم يكن حادًا). تضخم LA شائع جدًا أيضًا.
TR/PR
القلس ثلاثي الشرفات والرئوي الشديدان
TR(نفس ميزات وقيود MR): نفثة كبيرة(نايكويست50-60)؛ VC>7مم؛ نصف قطر PISA>0.9سم(نايكويست28سم/ث ≠ التاجي)؛ نفثة كثيفة±مثلثة بذروة باكرة؛ تراجع S الوريدية الكبدية، أو انعكاسها(نوعي للشديد). حجم RA وIVC متزايدان دائمًا بـTR المزمن الشديد.
القلس الرئوي(PR): بخلاف AI(حيث يحدد عرض النفثة تحت العنق شدته)، طول النفثة ومساحتها الكلية بـRV هما المتناسبان مع الشدة. بالشديد تمتد النفثة عميقًا داخل RV متجاوزة RVOT(يُستخدَم قطاع دوبلر واسع)؛ بالخفيف طولها<1سم. CW: إشارة كثيفة مع انحدار شديد وتوقف باكر للجريان بمنتصف الانبساط(لتساوي الضغوط الانبساطية بين الشريان الرئوي وRV) — لكن هذا التوقف قد يُرى بـPR أخف إن ترافق مع فشل RV وارتفاع RVEDP. RV متضخم دائمًا بـPR المزمن الشديد؛ وبمريض PR مهم، تضخم RV بلا سبب آخر يوحي بالشديد.