CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 62
VII
التحديد بالإيكو لضغط الامتلاء البطيني الأيسر والوظيفة الانبساطية
راجع أيضًا الفصل 5، الشكل 5.2.
A
المعايير الأساسية
تدفق E الانبساطي ونسبة E/A يتأثران بـ: (1)ضغط LA؛ (2)استرخاء LV(يتأذى بالخلل الانبساطي والانقباضي معًا)؛ (3)معدل القلب وفاصل PR.
- ضعف استرخاء LV يخفض سرعة E.
- نقص الحجم الشديد(Hypovolemia) مع ضغط امتلاء منخفض قد يخفض E وE/A حتى بلا مشكلة استرخاء.
- إطالة PR والتسرع الجيبي يخفضان E وE/A وقد يترافقان مع اندماج E-A بلا مشكلة استرخاء.
- بالمقابل، ضغط الامتلاء المرتفع بالجانب الأيسر، وكذلك الارتداد المرن المرتفع لدى الشباب الطبيعيين، قد يرفعان سرعة E.
المعامل الوحيد المرتبط حصرًا باسترخاء LV، والذي ينخفض بأي خلل وظيفي بطيني أيسر(انقباضي أو انبساطي) بغض النظر عن ضغط الامتلاء: سرعة ارتداد الحلقة التاجية(E'). وعليه: E/E'=(ضغط الامتلاء الأذيني الأيسر × استرخاء LV) ÷ استرخاء LV = ضغط الامتلاء الأذيني الأيسر. لذلك تنخفض E' بأي خلل وظيفي بطيني أيسر انبساطيًا كان أو انقباضيًا، بغض النظر عن ضغط الامتلاء.
نسبة E/E' ترتبط بشكل وثيق بضغط LA في كل من الخلل الانبساطي والانقباضي.
- E/E'>14 تثبت تشخيص فشل LV وارتفاع ضغط LA.
- E/E' بين9 و14: يُلجأ لمعايير إيكو إضافية أو BNP لتقييم ضغوط الامتلاء اليسرى.
- بالرجفان الأذيني: تبقى E/E' وزمن تباطؤ E موثوقين على أن يُحسَب المتوسط من ثلاث ضربات غير متتالية بأطوال ضمن±20% من معدل القلب الوسطي.
- قد تكون E/E' محدودة بسياقات معينة(الجدول 32.3).
قياس E': من الجانب الحجابي(Septal) أو الوحشي(Lateral) للحلقة التاجية بالقمي رباعي الحجرات. E' الحجابية عادةً أقل من الوحشية لأن الحلقة الحجابية مثبتة على الألياف بين الصمامية. يجب استخدام القيمتين وأخذ المتوسط لأنهما تميلان عادةً لنفس الاتجاه.
تضخم LA: علامة بارزة للخلل الانبساطي و/أو ارتفاع ضغط LA. قد يكون الحجم طبيعيًا بالخلل الانبساطي الخفيف المُعوَّض. بالمقابل يبقى LA متضخمًا لفترة حتى بعد عودة الضغط المرتفع لطبيعته — كبالون بقي منتفخًا ثم فُرِّغ فيبقى مجعدًا وأكبر من الأساس. خارج خلل LV يتضخم LA بـ: الرجفان الأذيني المستمر، البدانة المفرطة(فرط النتاج)، أمراض الصمام التاجي.
B
معايير أخرى مرتبطة بضغط الامتلاء الأيسر
- موجتا S وD بالجريان الوريدي الرئوي: كلما انخفضت S أكثر دل ذلك على ارتفاع ضغط LA. أصحاب الضغط المرتفع لديهم موجة V كبيرة وانحدار Y عميق، بينما ينسطح انحدار X ويُسحَب للأعلى بموجة V الكبيرة، ما يفسر ضخامة D(=Y) وتسطح S(=X).
- IVRT(زمن الارتخاء متساوي الحجم): يطول(>110ms) بالمرحلة الأولى للخلل الانبساطي، ويقصر(<70ms) بالمراحل المتقدمة وارتفاع ضغط LA(لأن تقاطع الضغوط بين LA وLV يحدث أبكر).
- زمن تباطؤ E(DT): الزمن اللازم لانخفاض E من الذروة للصفر. DT<160ms يوحي بارتفاع ضغط LA الذي يتساوى سريعًا مع ضغط LV.
- B bump على M-mode: يتوافق مع ارتفاع LVEDP الذي يقطع تدفق موجة A نحو LV.
- M-mode الملوَّن عبر التاجي(قمي رباعي): يبدو الجريان الانبساطي عادةً كخط رأسي شديد الانحدار("شعلة"). انخفاض حدة هذا الخط مع سرعة انتشار Vp<45سم/ث يدل على خلل انبساطي(أي درجة). E/Vp>2.5 يرتبط بارتفاع ضغط LA.
كل هذه المعايير ترتبط بضغط LA.
المعيار الوحيد المرتبط بـLVEDP: الفرق بين مدة موجة A بالوريد الرئوي(Ar) ومدة موجة A عبر التاجي. إذا طال الفرق>30ms فهو مرتبط بارتفاع LVEDP حتى بمرحلة ضغط LA طبيعي(خلل LV مُعوَّض). فارتفاع LVEDP يقطع امتلاء البطين أثناء موجة A فتقصر مدة A التاجية ويزداد الجريان الراجع Ar. هذا المعيار مفيد بغض النظر عن EF أو مرض الصمام التاجي أو HCM.
بالقلس التاجي الشديد: ترتفع سرعة E وتزداد سرعة ارتداد E'. تبقى E/E' مرتبطة بضغط LA إذا كان EF منخفضًا. بخلاف ذلك يبقى كل من IVRT وفرق(Ar−A) مرتبطين بارتفاع الضغوط اليسرى بغض النظر عن EF.
جدول32.3
قيود نسبة E/E' في تقييم ضغط LA
- حالات E' منخفضة جوهريًا فلا تتطابق E/E' مع ضغط LA: MS، الصمام التاجي الصناعي، الحلقة التاجية(Mitral ring)، التكلس الشديد للحلقة التاجية(MAC).
- حالة E' مرتفعة جوهريًا: القلس التاجي الأولي الشديد مع وظيفة LV طبيعية.
- تباين بين E' الحجابية والوحشية: خطأ بالاكتساب؛ التهاب التامور المُضيِّق(ترتفع E' الحجابية وتنخفض الوحشية)؛ فرط الضغط الرئوي الشديد.
ملاحظات: يوضع مؤشر الدوبلر ضمن0.5سم من ارتكاز الوريقة، موازيًا لمستوى الحركة القلبية. بالتامور المُضيِّق يكون التوسع الوحشي والأمامي-الخلفي لـLV مقيَّدًا مع زيادة تعويضية بالتوسع الحاجزي. بفرط الضغط الرئوي الشديد تنخفض E' الحجابية بغض النظر عن فشل LV لانخفاض مساهمة RV بسرعة الحاجز — فتكون E' الوحشية وE/E' الوحشية أدق، ويجب استخدامها بدل الحجابية.
C
الربط بين جميع المعايير
عند تقييم وظيفة LV يواجه الطبيب مشكلتين: (1)بمرضى EF الطبيعي: هل يوجد خلل انبساطي(مُعوَّض أو غير مُعوَّض)؟ (2)بمرضى EF الطبيعي أو غير الطبيعي: هل ضغط LA مرتفع، وهل المريض يعاني فشل قلب فعليًا لا مجرد خلل وظيفي؟
ارتفاع ضغط LA يثبت تشخيص الخلل الانبساطي عند EF طبيعي. بالمقابل، الخلل الانبساطي لا يترافق دائمًا مع ارتفاع ضغط LA بالراحة.
اختبار الجهد الانبساطي(Diastolic stress test): يقيس E/E' وسرعة TR أثناء الجهد أو رفع الساقين السلبي(Passive leg raising) لكشف HFpEF عند العرضيين ذوي النتائج الحدية بالراحة.
- عند الأصحاء ترتفع E مع الجهد(لزيادة العودة الوريدية والارتداد المرن) بينما تبقى E/E' دون تغيير.
- بالخلل الانبساطي ترتفع E قليلاً أو لا ترتفع أبدًا، بينما ترتفع E/E' بشكل مفرط.
- E/E'≥15 أو سرعة TR>3.4م/ث أثناء الجهد تثبت وجود HFpEF. ارتفاع TR>3.4م/ث أثناء الجهد يوحي بارتفاع ضغط الشريان الرئوي.
- يُجرى بالدراجة شبه المستلقية(تسجيل عند الذروة) أو بالسير مع تسجيل عند الاستشفاء بعد1-2 دقيقة بمعدل قلب~100/د.
D
تقييم الحالة الحجمية والنتاج القلبي لدى المرضى الحرجين
- ارتفاع ضغوط الامتلاء اليسرى: E/A مرتفعة، E/E' مرتفعة مع انخفاض E'، موجة انقباضية منخفضة/مسطحة على الجريان الوريدي الرئوي، وارتفاع ضغط الشريان الرئوي.
- انكماش جوف LV مع أو بلا سرعة مرتفعة بـLVOT يشير إلى نقص الحجم(Hypovolemia)، لكنه قد يُشاهد أيضًا بمرضى العضلة الصلبة/المقيَّدة مع فرط الحجم.
- امتلاء IVC أو ضعف انهياره بالشهيق يوحي بارتفاع ضغط RA وفرط حجم RV محتمل؛ لكن IVC يتوسع مع التهوية بالضغط الإيجابي، فعند المرضى الموضوعين على التهوية الميكانيكية يرتبط قطره وتغيراته التنفسية ضعيفًا بضغط RA. مع ذلك، قطر IVC<1.2سم بنهاية الزفير ما زال يرتبط بانخفاض ضغط RA، وحتى انهيارية بسيطة(>15%) ترتبط بالاستجابة لإعطاء الحجم.
- النتاج القلبي بـPW عند LVOT: التغير بالجريان الأبهري أو LVOT بنسبة>15% مع التنفس(بالتهوية الميكانيكية) أو مع مناورة رفع الطرفين السفليين يُنبئ بالاستجابة لإعطاء الحجم.