↩ فهرس الفصل 10
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل العاشر (الجزء 68)

اختبارات القلب غير الغازية

10
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 68

F

الخطوة السادسة: البنى عند قاعدة القلب (32.77-32.78)

ارجع إلى العرض القصير للأبهري أو رباعي الحجرات، ثم اسحب المسبار للأعلى عند 0°. من اليمين إلى اليسار تُشاهَد البنى: RUPV، SVC، الأبهر، PA، LAA، LUPV (الأوردة الرئوية في الطرفين، والأبهر أكثر إلى اليمين مقارنة بـPA). الثني الأمامي من هذا المستوى يُظهر PA الرئيسي وهو يتفرع إلى الشريانين الرئويين الأيمن والأيسر.
  • LUPV: يُرى بإمالة المسبار إلى اليسار(Left torque).
  • الوريد الرئوي السفلي الأيسر: عند دفع المسبار قليلاً للأمام أو تقليل الثني الأمامي.
  • RUPV: قد يُشاهَد بتدوير المسبار باتجاه عقارب الساعة نحو اليمين. وإلا فمناورتان: من العرض خماسي الحجرات يُدار المسبار إلى اليمين فيظهر RUPV بجوار SVC؛ ومن العرض ثنائي الأجوف(~90°) يُدار المسبار بمقدار~20° أو يُمال قليلاً إلى اليمين فيظهر RUPV بجوار SVC.
RUPV هو الوريد الأهم للتقييم إذ يشارك في 90% من حالات العود الوريدي الرئوي الشاذ(APVR): يُصرَّف RUPV الشاذ إلى RA أو SVC، بينما يُصرَّف الوريد الرئوي الأيسر الشاذ إلى الوريد المجهول(Innominate vein).
Figure 32.77
الشكل 32.77 — عرض عند0° في مستوى عالٍ يتيح رؤية البنى عند قاعدة القلب. يُظهر LUPV لكنه قد لا يُظهر RUPV بشكل جيد.
Figure 32.78
الشكل 32.78 — الثني الأمامي من الشكل 32.77 يُظهر مستوى أعلى: يُرى PA وهو يتفرع إلى LPA وRPA.
G

الخطوة السابعة: العروض عبر المعدة (32.79-32.82)

تُفيد رئيسيًا في: (1)تقييم وظيفة LV وRV لأن العروض عبر المريء تقصّر كلاً من LV وRV خصوصًا القمة؛ (2)تقييم التدرج عبر الصمام الأبهري؛ (3)تقييم إضافي للتاجي وثلاثي الشرف.

من عرض المريء عند0° يُدفع المسبار إلى المعدة ثم ثني أمامي للنظر نحو القلب: عرض مقطعي قصير المحور لـRV/LV. مزيد من الثني أو السحب الطفيف يُظهر التاجي وثلاثي الشرف. ثم 90° للحصول على عرض ثنائي الحجرات للجانب الأيسر؛ والدوران مع عقارب الساعة عند0° و90° يركّز على الجانب الأيمن. مع دفع المسبار أكثر وتدويره إلى 120° يمكن تقييم الصمام الأبهري — عرض جيد لقياس سرعة التدفق عبر الأبهر لأن الأبهر يكون بخط مستقيم مع إشارة الدوبلر. ولأفضل تقييم لـAS يُدفع المسبار أكثر عند0° مع ثني أمامي فيقترب من القمة ويُكوِّن عرض الحجرات الخمس.

Figure 32.79
الشكل 32.79 — العرض عبر المعدة عند0° بالمحور القصير: يُظهر LV وRV.
Figure 32.80
الشكل 32.80 — (a)العرض عبر المعدة بالمحور القصير عند0° مع ثني أمامي أكبر من الشكل 32.79، يسمح بالتركيز على التاجي وثلاثي الشرف. تظهر البطينات/الصمامات بشكل معكوس مقارنة بـTTE، إذ تبدو الوريقات الخلفية في الأعلى. (b)عرض عبر المعدة بالمحور القصير مع تركيز على ثلاثي الشرف(السهم).
Figure 32.81
الشكل 32.81 — (a)العرض عبر المعدة ثنائي الحجرات يُظهر LA-LV عند90°. (b)الدوران مع عقارب الساعة من عرض LA-LV يُظهر RA-RV(عرض ثنائي الحجرات للجانب الأيمن).
Figure 32.82
الشكل 32.82 — العرض عبر المعدة بالطول المحوري عند120°(مستوى معدي أعمق من 32.81): غالبًا هو العرض الوحيد بـTEE الذي يسمح بقياس تدرج AS. دوبلر الأبهري موازٍ للتدفق.
H

الخطوة الثامنة: الأبهر

الأبهر الصاعد: يُقيَّم بالعرض الطولي المحوري عبر المريء عند120°. من هذا العرض يُسحب المسبار تدريجيًا للأعلى فوق الصمام الأبهري فيُرى الأبهر الصاعد بأكمله بالمستوى الطولي. كذلك السحب التدريجي من العرض القصير للأبهري عند30° يُظهر الأبهر الصاعد بالمستوى المحوري.
الأبهر النازل: عند مستوى منخفض عبر المريء أو عبر المعدة(0°) يُقلَب مقبض المسبار 180° حتى يُرى الأبهر النازل دائريًا، ثم يُصوَّر متتابعًا أثناء السحب التدريجي للخلف حتى يُرى قوس الأبهر الطولي.
I

فوائد ودواعي استخدام TEE

يُستخدم TEE رئيسيًا من أجل:
  1. تحديد شدة MR(خاصة بالحالات الحادة أو النفثات المنحرفة) وآليته(هل الوريقات سميكة، متدلية Prolapsed، أم مرتخية Flail).
  2. تشخيص الخضر(Vegetations) على التاجي أو الأبهري، ومضاعفات الخراج بالتهاب الشغاف.
  3. تقييم الصمامات الصناعية التاجية، وأقل درجة الأبهرية.
TEE مكمِّل لـTTE بأمراض الصمام الأبهري الطبيعي، وبـMS، وبتقييم التهاب شغاف ثلاثي الشرف.
  • MS: TTE أفضل من TEE بتحديد شدة التثخن تحت الصمام، لأن TEE يرى LA أفضل من LV من ناحية التاجي.
  • AI: TTE جيد بقدر TEE لتقييم الشدة، لكن TEE أفضل لتحديد بنية الأبهري(ثنائي الشرف، التهاب الشغاف).
  • تدرج AS: TTE متفوق؛ فالحصول على التدرج بـTEE يتطلب عروضًا كافية عبر المعدة، وهو ما لا يتوفر عند جميع المرضى.
  • التهاب شغاف ثلاثي الشرف: قد يتساوى TTE وTEE بالقيمة التشخيصية، لكن TEE متفوق عند وجود أسلاك الناظمة أو قسطرة مزمنة.
عند الاشتباه بالتهاب الشغاف: يُجرى أولاً TTE(حساسيته~60%)؛ فإن كانت النتيجة سلبية وظل الاشتباه السريري قائمًا فيجب إجراء TEE.
  • تشخيص خثرة LAA قبل تقويم نظم AF.
  • تشخيص الأسباب الخفية للسكتة الدماغية: PFO، أم الدم الأذينية الحاجزية، لويحات/خثرات الأبهر الصدري.
  • لتقييم PFO: حقن محلول ملحي مهتز(Agitated saline) وريديًا، والبحث عن تحويلة يمين←يسار أثناء مرحلة إطلاق مناورة فالسالفا خلال3-5 دورات قلبية من امتلاء RA. فإذا شوهدت الفقاعات بالحجرات اليسرى بعد أكثر من خمس دورات من وصولها إلى RA فالتحويلة على المستوى الرئوي لا القلبي.
  • ممتاز لتشخيص تسلخ الأبهر من النوع A أو B.
  • قد يفيد أيضًا إذا كانت نوافذ TTE ضعيفة.
L

ما هو التباين الصدوي التلقائي(SEC)؟

يُسمى أيضًا "الدخان"(Smoke)، ويُرى بـTEE في LAA ± LA. يتكوّن من زيادة انعكاسية الدم(Echogenicity) نتيجة تراصّ كريات الدم الحمراء(لا تراص الصفائح). يحدث بسبب ركود الدم ويظهر بحالات انخفاض الجريان، خاصة AF. وهو ليس خثرة ولا يرتبط بمسارات التخثر أو الصفائح، لكنه مؤشر قوي لتكوّن الخثرة والأحداث الصمّية المستقبلية(الخطر~12% سنويًا). لا يُثبَّط SEC بحد ذاته بمضادات الصفيحات أو التخثر. قد يظهر أيضًا بغياب AF: باعتلال العضلة مع انخفاض الجريان وتضخم LA شديد وخلل وظيفي.
هل يمنع "الدخان" تقويم النظم بالصدمة الكهربائية(DCCV) بـAF؟ ليس بحد ذاته، لكن يجب أن يثير الشك بوجود خثرة مترافقة. دخان كثيف و/أو انخفاض شديد بسرعة إفراغ LAA(<25سم/ث؛ الطبيعي>40) قد يمنع DCCV إذا لم تُستبعد الخثرة بشكل قاطع بـTEE(أي يجب البحث بعناية أكبر عن الخثرات عند وجود دخان كثيف).
M

TEE ثلاثي الأبعاد للصمام التاجي (32.83)

Figure 32.83
الشكل 32.83 — العرض ثلاثي الأبعاد للتاجي(المنظر الوجهي-En face) يحاكي المنظر الجراحي، إذ يُفحص الصمام من خلال LA(انعكاس يمين/يسار للشكل 32.63). للتوجه: الوريقة الأمامية هي ذات الحافة المحدبة؛ الحلقة الأمامية مسطحة؛ الحلقة الخلفية على شكل حرف C وهي عضلية وقابلة للتقلص، تنقبض بالانقباض وتُسهم بكفاءة التاجي، وهو ما يفسر كون الحلقة أضيق بالانقباض منها بالانبساط. يوجد مفصلان: الخلفي-الإنسي(PMc) والأمامي-الوحشي(ALc).
الفجوة بين A2 وP2 خلال الانقباض هي مصدر MR.
→ الجزء 67 ↩ فهرس الفصل الجزء 69 ←