CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 69
ملحق
ميكانيكا البطين الأيسر والإجهاد العضلي (32.84)
لـLV ثلاث طبقات من الألياف العضلية تولّد ثلاثة أنماط من التقلص:
- الألياف المائلة الخارجية(تحت الشغاف الخارجي) ← التواء LV(Torsion/Twist): عكس عقارب الساعة عند القمة، ومع عقارب الساعة عند القاعدة.
- ألياف الجدار الأوسط الشعاعية ← التثخن الشعاعي لـLV.
- الألياف المائلة الداخلية(تحت الشغاف الداخلي) ← التقصير الطولي لـLV.
كل الطبقات مترابطة: تنشأ عند القاعدة الخارجية، وتلتف حول القمة، ثم تعود للقاعدة الداخلية مشكِّلةً بنية حلزونية(Helical). أما RV فله طبقتان فقط: خارجية شعاعية وداخلية طولية.
جميع أنماط التقلص الثلاثة تساهم بحجم الضربة. الالتواء مساهم رئيسي بحجم الضربة، والقمة هي "المحرك" لهذا الالتواء — وهو ما يفسر العواقب الخطيرة لخلل وظيفة القمة. قاعدة للتذكر: "ACC": Apex = CounterClockwise.
تُقيَّم الأنماط الثلاثة موضوعيًا بتقنية Speckle tracking (شكل من الإيكو ثنائي الأبعاد وليست دوبلر) لقياس التشوه العضلي(Strain): Strain=(المسافة بين نقطتين بالانقباض − بالانبساط) ÷ المسافة بالانبساط (الشكل 32.40). يُقاس طوليًا، شعاعيًا، ودائريًا/التوائيًا:
- الطولي: تقصُّر العضلة فتكون القيم سالبة. الطبيعي ≤−12% إقليميًا، و≤−16% عالميًا(مثل −20%) بالعروض القمية.
- الشعاعي: تسمك العضلة فتكون القيم موجبة. الطبيعي +50% بالعرض القصير.
- الدائري/الالتوائي: تقصُّر دائري فقيم سالبة.
الخريطة اللونية للإجهاد القطاعي تكشف أنماط الخلل(إقفاري، أو داء نشواني): القيم الطبيعية السالبة تُرمَّز بالأحمر ("red is good, blue is bad"). GLS(الإجهاد الطولي العالمي)=متوسط القراءات القطاعية، وهو أحد أهم المقاييس، طبيعي ≤−16%. ينخفض GLS غالبًا باعتلالات العضلة حتى لو كان EF طبيعيًا(اعتلال القلب بارتفاع الضغط، LVH، ومعظم HFpEF)، مما يثبت أن التقلصية غالبًا مضطربة بـHFpEF. ولـGLS قيمة مهمة لتقييم LV قبل العلاج الكيماوي وكشف الخلل تحت السريري أثناءه (انخفاض GLS بنسبة>15% ذو دلالة). ويقيّم MRI أيضًا الحركات العضلية الثلاث وهو أفضل وسيلة لتقييم التواء LV.
✅✅ اكتمل القسم 32 (تخطيط صدى القلب) بأكمله — يبدأ الآن القسم 33
33
اختبار الجهد، التصوير النووي، تصوير الشرايين التاجية بالطبقي المحوري، التصوير بالرنين المغناطيسي القلبي، اختبار الجهد القلبي الرئوي
I
دواعي إجراء اختبار الجهد
يُستخدم لأغراض تشخيصية، وأهم من ذلك لأغراض تقييمية تنبؤية(Prognostic) لـCAD. تقل حساسيته في إصابة وعاء واحد وفي أمراض غير LAD.
A. ألم الصدر المستقر:
- يفيد بـ: التقييم التشخيصي والتنبؤي للمرضى ذوي الاحتمالية المتوسطة لـCAD؛ والتقييم التنبؤي للمرضى ذوي الاحتمالية العالية.
- الذبحة المستقرة تتطلب ثلاث خصائص: (1)ألم صدري أو معادل ذبحي، (2)يحدث مع الجهد أو الضغط النفسي، (3)يزول مع الراحة أو النتروغليسرين خلال30ثانية إلى5دقائق.
- الثلاث معًا=ذبحة نموذجية/مؤكدة. خاصيتان=ممكنة/غير نموذجية. ألم بلا أي منها=غير ذبحي.
- تُحدَّد احتمالية CAD بمزيج من خصائص الذبحة والعمر والجنس وعوامل الخطورة(تصنيفا Forrester وDuke، الجدول 33.1).
- وفق مبرهنة بايز: اختبار الجهد مفيد خصوصًا للاحتمالية المتوسطة قبل الاختبار، إذ قد تزيد النتيجة أو تقلل الاحتمالية بشكل ملحوظ.
احتمالية عالية قبل الاختبار: يكون تأثير النتيجة طفيفًا مهما كانت، فلا يُجرى لأغراض تشخيصية، لكن قد يُجرى لأغراض تنبؤية أو لتحديد من سيستفيد من إعادة التوعي. بوجود إقفار واسع قد تُستدعى القسطرة وإعادة التوعي، بينما تُعتبر المعالجة الدوائية خيارًا مقبولاً أوليًا بالاختبار منخفض أو متوسط الخطورة.
احتمالية منخفضة(<15%): عادةً لا حاجة للاختبار؛ حتى لو إيجابيًا ستزداد الاحتمالية من<15% إلى~20% فقط، أي على الأرجح إيجابي كاذب. ومع ذلك إن اعتُبر ضروريًا يمكن إجراء stress ECG(توصية Class IIa). الاختبار لدى ذوي الاحتمالية المنخفضة هو السبب الأكثر شيوعًا لنتائج إيجابية كاذبة، والاحتمالية قبل الاختبار هي أهم عامل بتحديد مصداقية النتائج.
احتمالية منخفضة(<15%): عادةً لا حاجة للاختبار؛ حتى لو إيجابيًا ستزداد الاحتمالية من<15% إلى~20% فقط، أي على الأرجح إيجابي كاذب. ومع ذلك إن اعتُبر ضروريًا يمكن إجراء stress ECG(توصية Class IIa). الاختبار لدى ذوي الاحتمالية المنخفضة هو السبب الأكثر شيوعًا لنتائج إيجابية كاذبة، والاحتمالية قبل الاختبار هي أهم عامل بتحديد مصداقية النتائج.
الجدول 33.1 — الاحتمالية السريرية لـCAD:
- عالية(>85%): ذبحة نموذجية بمرضى أكبر سنًا(≥40 رجال، ≥60 نساء)؛ أو ذبحة نموذجية مع عدة عوامل خطورة(السكري، التدخين، فرط شحوم الدم، خاصة اجتماعها الثلاثي).
- متوسطة(15-85%): ذبحة نموذجية بمرضى أصغر سنًا(<40 رجال، <60 نساء)؛ أو ذبحة محتملة أو ألم غير ذبحي بمرضى أكبر سنًا أو مع عدة عوامل خطورة.
- منخفضة(<15%): ذبحة محتملة بمرضى أصغر سنًا بلا مجموعة عوامل خطورة.
B. ألم الصدر الحاد: مع ECG غير إقفاري وتروبونين سلبي بعد3ساعات من بدء الأعراض، وغياب الذبحة النموذجية مع الجهد المنخفض(كما وردت الجملة بالمصدر).
C. STEMI حديث لم يُعالَج عاجلاً بـPCI أولي(سواء أُعطي حالّ الخثرة أم لا): عند غياب عودة الذبحة أو HF شديد(حالات تتطلب القسطرة) يمكن إجراء اختبار جهد تحت أعظمي أو محدود بالأعراض بعد4أيام(قبل الخروج) لمعرفة وجود إقفار متبقٍّ داخل أو حول منطقة الاحتشاء(سواء أُعيدت ترويتها أم لا) أو بمناطق أخرى.
D. CAD معروف بتضيق حدّي بالتصوير(45-70%): يمكن إجراء تصوير جهد وظيفي(Stress imaging) لتحديد ما إذا كان التضيق ذا أهمية دموية؛ يظهر الإقفار بالإقليم الموافق بالإيكو أو الطب النووي. كبديل: احتياطي الجريان الجزئي(FFR) أثناء القسطرة.
C. STEMI حديث لم يُعالَج عاجلاً بـPCI أولي(سواء أُعطي حالّ الخثرة أم لا): عند غياب عودة الذبحة أو HF شديد(حالات تتطلب القسطرة) يمكن إجراء اختبار جهد تحت أعظمي أو محدود بالأعراض بعد4أيام(قبل الخروج) لمعرفة وجود إقفار متبقٍّ داخل أو حول منطقة الاحتشاء(سواء أُعيدت ترويتها أم لا) أو بمناطق أخرى.
D. CAD معروف بتضيق حدّي بالتصوير(45-70%): يمكن إجراء تصوير جهد وظيفي(Stress imaging) لتحديد ما إذا كان التضيق ذا أهمية دموية؛ يظهر الإقفار بالإقليم الموافق بالإيكو أو الطب النووي. كبديل: احتياطي الجريان الجزئي(FFR) أثناء القسطرة.
II
موانع جميع أنماط اختبار الجهد
- STEMI حديث ≤ يومين.
- NSTEMI ← يجب إجراء القسطرة.
- قصور قلب فعال.
- تضيق أبهري شديد عرضي.
- اضطرابات النظم: AF غير مضبوط، VT غير مضبوط، حصار AV من الدرجة الثانية Mobitz II أو الثالثة.
- ارتفاع ضغط الدم>180/110ملم زئبق.
موانع إضافية للتصوير النووي بالأدينوزين: ربو شديد أو COPD غير مُعوَّض حاليًا.
خطر الوفاة من اختبار الجهد<1 لكل10,000؛ معدل المضاعفات(MI، اضطرابات النظم)~5 لكل10,000. يزداد الخطر بالمرحلة المبكرة بعد MI.
اختبار الجهد قد يكون مؤشرًا بعد STEMI، لكنه يُعتبر مانعًا نسبيًا بعد NSTEMI حتى لو مستقرًا: بـNSTEMI إصابة العضلة صغيرة ومعظمها إقفارية لا نخرية، فهناك حاجة إلى إعادة التوعي للوقاية من تكرار الاحتشاء أو تقدمه لاحتشاء كبير. بالعكس، بـSTEMI غير مُعاد التروية قد تكون المنطقة محتشية بالكامل فعلاً، ويجب إثبات وجود إقفار باختبار الجهد أو بعودة الذبحة قبل الشروع بإعادة التوعي.
يجب استبعاد AS أو HOCM بالفحص السريري، وإجراء الإيكو قبل اختبار الجهد إن سُمع لغط مشبوه. موانع اختبار السير المتحرك ومخاطره تنطبق أيضًا على الاختبار الدوائي.
اختبار الجهد قد يكون مؤشرًا بعد STEMI، لكنه يُعتبر مانعًا نسبيًا بعد NSTEMI حتى لو مستقرًا: بـNSTEMI إصابة العضلة صغيرة ومعظمها إقفارية لا نخرية، فهناك حاجة إلى إعادة التوعي للوقاية من تكرار الاحتشاء أو تقدمه لاحتشاء كبير. بالعكس، بـSTEMI غير مُعاد التروية قد تكون المنطقة محتشية بالكامل فعلاً، ويجب إثبات وجود إقفار باختبار الجهد أو بعودة الذبحة قبل الشروع بإعادة التوعي.
يجب استبعاد AS أو HOCM بالفحص السريري، وإجراء الإيكو قبل اختبار الجهد إن سُمع لغط مشبوه. موانع اختبار السير المتحرك ومخاطره تنطبق أيضًا على الاختبار الدوائي.
III
أنماط اختبار الجهد (33.1)
- اختبار الجهد الكهربائي على السير(Treadmill stress ECG).
- اختبار الجهد مع التصوير على السير: الإيكو يقيّم الإقفار بكشف نقص الحركة الناتج عن الجهد؛ والتصوير النووي يقيّم الفرق في احتياطي الجريان التاجي بين المنطقة المروية بشريان متضيق والمناطق المروية بشرايين غير مسدودة.
- اختبار الجهد الدوائي مع التصوير(إيكو، نووي، أو MRI): الدوبوتامين(غالبًا مع الأتروبين) بإيكو الجهد؛ الأدينوزين لتقييم الفرق في احتياطي الجريان بالنووي. يمكن استخدام الدوبوتامين بالنووي لكنه أقل حساسية من الأدينوزين.
لأن الحمل القلبي أقل مع الدوبوتامين مقارنةً بالجهد، فإن إيكو الدوبوتامين أقل حساسية من إيكو الجهد الأعظمي أو النووي مع الجهد. وبما أن الجهد الفيزيائي يحقق أعلى حمل قلبي ويوفر معلومات تنبؤية مستقلة عن التصوير(زمن التمرين، الأعراض، استجابة ECG وضغط الدم ومعدل القلب) فهو مفضل على الدوائي.
يعتمد اختيار النمط على ثلاثة عوامل(الشكل 33.1): (1)قدرة المريض على المشي؛ (2)وجود شذوذات أساسية بـECG تعيق تقييم الإقفار(خصوصًا LBBB أو هبوط ST بالراحة>1مم)؛ (3)دواعٍ قوية لاختيار التصوير على السير لارتفاع حساسيته ونوعيته(احتمالية متوسطة-عالية قبل الاختبار، أو إعادة توعي سابقة).
الشذوذات الأساسية بـECG التي تمنع تفسير stress ECG: LBBB، أو نظم منظَّم بناظمة، أو تأخر توصيل بين بطيني غير نوعي≥120ms؛ أي هبوط ST≥1مم؛ LVH أو عالج بالديجوكسين مع أي هبوط ST(حتى<1مم)؛ التنبيه المسبق(WPW). هذه الحالات تُظهر عادةً تفاقمًا بهبوط ST أثناء الجهد وتسرع القلب بغض النظر عن الإقفار(إيجابي كاذب).
عند LBBB أو نظم منظَّم بطينيًا: تقليديًا اختبار الجهد النووي بالأدينوزين هو الأفضل حتى لو المريض قادرًا على التمرين، لأن التمرين أو الدوبوتامين يُضخِّمان شذوذ حركة الحاجز والانقطاع المرتبط بـLBBB فيوحيان كاذبًا بالإقفار(بـLBBB ينقبض الحاجز أبكر مع انقطاع أبكر للجريان الانبساطي). يمكن إجراء إيكو الجهد لكن بحذر وربطه بالنتائج التاجية؛ وتحليل التثخن بالجدارين الأمامي والقمي بدل حركة الحاجز يحسّن النوعية.
شذوذات أخرى: RBBB أو هبوط ST بالراحة<1مم يقلل نوعية stress ECG لكنه لا يمنع التفسير. LVH بلا هبوط ST بالراحة: يبقى stress ECG محددًا بشكل معقول للإقفار. AF: قد يتسرع المريض جدًا أو لا يرتفع معدله كفاية إن تناول أدوية مبطئة؛ يبقى الاختبار ملائمًا لتقييم التحكم بالمعدل. تاريخ PCI أو CABG: يُفضَّل الاختبار بالتصوير على ECG فقط(الأقل حساسية بهذا السياق ولا يحدد موضع الإقفار، وضعيف بتشخيص تضيق الوعاء الواحد).
شذوذات أخرى: RBBB أو هبوط ST بالراحة<1مم يقلل نوعية stress ECG لكنه لا يمنع التفسير. LVH بلا هبوط ST بالراحة: يبقى stress ECG محددًا بشكل معقول للإقفار. AF: قد يتسرع المريض جدًا أو لا يرتفع معدله كفاية إن تناول أدوية مبطئة؛ يبقى الاختبار ملائمًا لتقييم التحكم بالمعدل. تاريخ PCI أو CABG: يُفضَّل الاختبار بالتصوير على ECG فقط(الأقل حساسية بهذا السياق ولا يحدد موضع الإقفار، وضعيف بتشخيص تضيق الوعاء الواحد).
Bruce
بروتوكول Bruce على السير (الجدول 33.2)
بروتوكول Bruce هو الأكثر استخدامًا: مراحل مدة كل منها3دقائق، بزيادة السرعة والانحدار عند كل مرحلة.
| المرحلة | الميل | السرعة(mph) | MET |
|---|---|---|---|
| 1 | 10° | 1.7 | 5 |
| 2 | 12° | 2.5 | 7 |
| 3 | 14° | 3.4 | 10 |
| 4 | 16° | 4.2 | 13 |
| 5 | 18° | 5.0 | 16 |
بروتوكول Bruce المعدَّل لغير القادرين على تحمل القياسي(كبار السن، الضعفاء): المراحل1، 2، 3 بميل0°، 5°، 10° وسرعة1.7mph؛ فالمرحلة3 المعدَّلة تعادل المرحلة1 القياسية. استهلاك الطاقة أقل بكثير، ولذلك يُسمى "اختبار الجهد تحت الأعظمي".
MET يمثل الطاقة المصروفة لمستوى معين من النشاط. 1MET=معدل الاستقلاب بالراحة=3.5مل/كغ/دقيقة O₂. كلما زادت مراحل Bruce ازداد MET واستهلاك الأكسجين بشكل متناسب مع شدة التمرين.
MET يمثل الطاقة المصروفة لمستوى معين من النشاط. 1MET=معدل الاستقلاب بالراحة=3.5مل/كغ/دقيقة O₂. كلما زادت مراحل Bruce ازداد MET واستهلاك الأكسجين بشكل متناسب مع شدة التمرين.
IV
القيمة التشخيصية لاختبار الجهد الكهربائي والتصوير (33.2)
ليكون stress ECG بالتمرين أو التصوير بالجهد صالحًا يجب أن يحقق المريض أحد شرطين:
- بلوغ معدل القلب الهدف=85% من المعدل الأقصى المتوقع[=85%×(220−العمر)]، مع عبء جهد جيد≥6-7 METs(أي إكمال5دقائق من Bruce).
- أو تحقيق معايير عالية الخطورة قبل الوصول لهذا الهدف.
تحقيق عبء كافٍ ضروري لإحداث إقفار أو نقص تروية نووي بوجود CAD مهم دمويًا. إن لم يتحقق تقل الحساسية، وعندها قد يُجرى جهد دوائي مع تصوير. حساسية تصوير الجهد بالتمرين تبقى مقبولة حتى لو لم يبلغ المريض أهداف المعدل أو العبء لأنه أكثر حساسية من stress ECG وحده. وأشارت دراسة إلى أنه حتى مع stress ECG وحده فإن نتيجة سلبية عند معدل تحت أعظمي تبقى دالة على انخفاض خطر الأحداث القلبية إن حقق المريض ≥7 METs.
بلوغ معدل القلب المناسب أكثر أهمية بإيكو الدوبوتامين منه بإيكو التمرين، لأن الدوبوتامين يُحدث عبئًا قلبيًا أقل وبالتالي إقفارًا أقل.
بلوغ معدل القلب المناسب أكثر أهمية بإيكو الدوبوتامين منه بإيكو التمرين، لأن الدوبوتامين يُحدث عبئًا قلبيًا أقل وبالتالي إقفارًا أقل.
