CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 70
B
اختبار الجهد الكهربائي الإيجابي: تتمة وملاحظات
هبوط ST الصاعد البطيء(≥1.5-2مم عند80ms) الذي لا يصبح أفقيًا أو تنازليًا بالاستشفاء يُعتبر غير نوعي. تختلف قيمته التشخيصية بين الدراسات، لكن قد يكون له قيمة عند مرضى الاحتمالية العالية قبل الاختبار. في دراسة Duke Treadmill Score(DTS) الرائدة استُخدم فقط هبوط ST الأفقي أو التنازلي.
ملاحظات:
- هبوط ST لا يحدد موقع الإقفار، وغالبًا يحدث بـV5 سواء كان الإقفار أماميًا أو سفليًا.
- انقلاب T غير نوعي. عودة T المنقلبة إلى طبيعتها أثناء التمرين قد تمثل إما تطبيعًا حقيقيًا لشذوذ غير نوعي بـT، أو تطبيعًا كاذبًا إقفاريًا(Ischemic pseudo-normalization) وهو أقل شيوعًا.
- مجرد الوضعية القائمة قد تُحدث هبوطًا جديدًا بـST عند بعض المرضى، ولا يدل على إقفار، وقد يؤدي لنتائج إيجابية كاذبة.
- ارتفاع ST بمناطق ليس فيها موجات Q سابقة يشير إلى إقفار عابر للجدار(Transmural)، إما بتضيق شديد جدًا أو بتشنج تاجي ناجم عن التمرين — علامة خطورة عالية، ويحدد موقع الإقفار. أما ارتفاع ST بمناطق فيها موجات Q أساسية فلا يعني إقفارًا فعالاً بل خللاً أكبر بالعضلة المحتشية(قد يكون Dyskinesis) وإنذارًا أسوأ.
- حدوث LBBB أو RBBB لا يعني بالضرورة إقفارًا؛ غالبًا مرتبط بمعدل القلب وغير نوعي. يمكن إيقاف الاختبار إن تعذر التأكد أن النظم عريض المركبات ناتج عن الجيب أو عن VT.
- طبيعيًا يصبح محور QRS أكثر عمودية أثناء التمرين مع تفريغ القلب. ظهور محور أيسر شاذ أو LAFB نوعي جدًا للإقفار، وكذلك ظهور محور أيمن كامل(LPFB) يوحي بالإقفار.
- ألم الصدر بدون تغيرات ECG لا يجعل الاختبار إيجابيًا بالضرورة. لكن ألم الصدر الذي يبدأ أثناء الاختبار ويزول مع الراحة أو خلال5دقائق من NTG مقلق وقد يستدعي القسطرة، خاصة إن حدث مبكرًا(المرحلة2 أو أقل) أو ترافق مع ضيق نفس أو تعرق. حتى مع استجابة ST طبيعية، الذبحة النموذجية تكاد تكون بنفس قوة التنبؤ بالأحداث التاجية وCAD كالاستجابة غير الطبيعية لـST، خاصة عند الرجال. ~10% من مرضى CAD يُصابون بألم صدري أثناء الاختبار دون تغيرات ST.
C
اختبار الجهد الكهربائي عالي الخطورة ودرجة Duke (الجدول 33.3)
توزُّع نتائج DTS بشكل عام: 40% خطورة منخفضة ← لا حاجة لاختبارات إضافية. 10% خطورة عالية ← دلالة لتصوير الشرايين التاجية. 50% خطورة متوسطة ← قد يلزم تصوير بالجهد أو CTA لتحديد الخطورة أدق.
لا تزال DTS غير مثبتة جيدًا عند كبار السن أو ذوي إعادة التوعي السابقة. لها قيمة تنبؤية قوية مستقلة تُضاف إلى ما يوفره تشريح الشرايين، وEF، وتاريخ CAD/MI. التحليل الأصلي شمل مرضى MI(~30% لديهم MI سابق) لكنه استبعد ذوي إعادة التوعي السابقة، ومعظمهم<65سنة. وثبتت صحتها أيضًا بمرضى ما بعد MI(تجربة GISSI).
لا تزال DTS غير مثبتة جيدًا عند كبار السن أو ذوي إعادة التوعي السابقة. لها قيمة تنبؤية قوية مستقلة تُضاف إلى ما يوفره تشريح الشرايين، وEF، وتاريخ CAD/MI. التحليل الأصلي شمل مرضى MI(~30% لديهم MI سابق) لكنه استبعد ذوي إعادة التوعي السابقة، ومعظمهم<65سنة. وثبتت صحتها أيضًا بمرضى ما بعد MI(تجربة GISSI).
الجدول 33.3 — معايير stress ECG عالي الخطورة:
- هبوط ST مبكر أو ذبحة شديدة بالمرحلتين1 أو2(عند<5 METs).
- هبوط ST≥2مم، خصوصًا بأكثر من خمسة مشتقات.
- ارتفاع ST بمشتقات بلا موجات Q سابقة(إقفار عابر للجدار: خطورة عالية جدًا).
- انخفاض مستمر بالضغط الانقباضي>10ملم زئبق عن خط الأساس، أو عدم القدرة على رفعه فوق خط الأساس مع التمرين المتدرج.
- اضطرابات النظم: VT مستمر؛ أو VT غير مستمر أو PVCs معقدة(أزواج، ثلاثيات، متعددة الأشكال) مرتبطة بعلامات إقفارية أخرى.
- معدل القلب: انخفاض<12 نبضة/د خلال الدقيقة الأولى من الاستشفاء مؤشر قوي على الوفيات القلبية الوعائية(غياب إعادة تنشيط المبهم). العجز عن بلوغ 85% من المعدل الأقصى(Chronotropic incompetence) لا يقلل الحساسية فقط بل يدل أيضًا على زيادة الوفيات(خلل ذاتي، وارتباط بمضاعفة خطر CAD وعيوب التروية). قيمة تنبؤية مشابهة عند انخفاض مؤشر الاحتياطي الكرونوتروبي=(HR الذروة−HR الراحة)÷[(220−العمر)−HR الراحة]: منخفض إن<0.8، أو<0.62 لمتناولي حاصرات بيتا.
معادلة Duke Treadmill Score: DTS=زمن التمرين(Bruce) − 5×(أشد هبوط ST) − 4×(درجة الذبحة). درجة الذبحة: 0=لا ذبحة؛ 1=ذبحة غير محدِّدة للتمرين؛ 2=ذبحة محدِّدة للتمرين.
- ≥+5: خطورة منخفضة(<1% وفيات وأحداث/سنة).
- +4 إلى −10: خطورة متوسطة(1-3% وفيات؛ 1-5% أحداث/سنة).
- ≤−11: خطورة عالية(>3% وفيات؛ >5% أحداث/سنة).
ملاحظات: NSVT أو PVCs المعقدة الناجمة عن الجهد تنذر بزيادة الوفيات مع CAD أساسي أو تغيرات ST إقفارية مرافقة أو PVCs متعددة البؤر بجهد خفيف. أما PVCs الناتجة عن الجهد فشائعة عند الأصحاء(حتى 5%)، وحتى NSVT قد يكون سليمًا. VT أحادي الشكل قد يكون RVOT VT أو ARVD أو SVT مع حصار فرعي مرتبط بالمعدل. PVCs المتكررة بعد التمرين لها قيمة تنبؤية أسوأ منها أثناء الجهد(غياب إعادة تنشيط المبهم). زمن التمرين يُحسب على Bruce القياسي لا المعدَّل: 9دقائق على المعدَّل لا تعادل 9 بل 3-4 دقائق على القياسي.
ضغط
استجابة ضغط الدم أثناء التمرين
طبيعيًا يزداد الضغط الانقباضي مع التمرين(لزيادة حجم الضربة) بينما الانبساطي ثابت أو ينخفض(توسع وعائي). قد ينخفض SBP أثناء التمرين المتدرج بعد ارتفاعه المبدئي بسبب اندفاع الكاتيكولامينات، لكنه لا ينخفض أبدًا تحت خط الأساس.
هبوط الضغط أثناء الجهد قد يحدث بسبب: إقفار واسع؛ اعتلال عضلة القلب(بالقصور الانقباضي غياب الاحتياطي الانقباضي يمنع زيادة حجم الضربة، وبالانبساطي غياب الاحتياطي الامتلائي)؛ AS أو HOCM(انسداد LVOT يمنع الزيادة الطبيعية بحجم الضربة)؛ نقص الحجم أو الأدوية الخافضة. الضغط=CO×SVR: إن انخفضت المقاومة ولم يزد CO ينخفض الضغط.
هبوط الضغط بعد التمرين: غالبًا حميد بسبب انخفاض مفاجئ بالعود الوريدي والنتاج بينما الحيز الوعائي ما زال متوسعًا؛ وقد يحفّز البطين الفارغ مفرط التقلص استجابة وعائية مبهمية؛ ويُشاهد أيضًا بـAS الشديد أو HOCM عند التوقف المفاجئ.
بالمرضى ناقصي الحجم: الدوبوتامين قد يُحدث هبوط ضغط لأنه يقلل زمن الانبساط والتحميل القبلي فيقل حجم الضربة بمن يعتمدون على التحميل القبلي(المنحنى الصاعد لقانون ستارلينغ)؛ بينما التمرين يزيد العود الوريدي والتحميل القبلي فلا يسبب هبوطًا إلا باعتلال العضلة أو CAD واسع.
ارتفاع SBP>214ملم زئبق أو ارتفاع DBP قد يشير لخلل بالتفاعل الوعائي الجهازي وخطر الإصابة بارتفاع ضغط شرياني مستقبلاً.
هبوط الضغط أثناء الجهد قد يحدث بسبب: إقفار واسع؛ اعتلال عضلة القلب(بالقصور الانقباضي غياب الاحتياطي الانقباضي يمنع زيادة حجم الضربة، وبالانبساطي غياب الاحتياطي الامتلائي)؛ AS أو HOCM(انسداد LVOT يمنع الزيادة الطبيعية بحجم الضربة)؛ نقص الحجم أو الأدوية الخافضة. الضغط=CO×SVR: إن انخفضت المقاومة ولم يزد CO ينخفض الضغط.
هبوط الضغط بعد التمرين: غالبًا حميد بسبب انخفاض مفاجئ بالعود الوريدي والنتاج بينما الحيز الوعائي ما زال متوسعًا؛ وقد يحفّز البطين الفارغ مفرط التقلص استجابة وعائية مبهمية؛ ويُشاهد أيضًا بـAS الشديد أو HOCM عند التوقف المفاجئ.
بالمرضى ناقصي الحجم: الدوبوتامين قد يُحدث هبوط ضغط لأنه يقلل زمن الانبساط والتحميل القبلي فيقل حجم الضربة بمن يعتمدون على التحميل القبلي(المنحنى الصاعد لقانون ستارلينغ)؛ بينما التمرين يزيد العود الوريدي والتحميل القبلي فلا يسبب هبوطًا إلا باعتلال العضلة أو CAD واسع.
ارتفاع SBP>214ملم زئبق أو ارتفاع DBP قد يشير لخلل بالتفاعل الوعائي الجهازي وخطر الإصابة بارتفاع ضغط شرياني مستقبلاً.
D
محدوديات DTS وstress ECG: أهمية التصوير الإجهادي
حساسية stress ECG منخفضة لكشف CAD، خصوصًا بمرض الوعاء الواحد غير LAD. ورغم ارتفاعها بمرض متعدد الأوعية فنسبة مهمة من هؤلاء لا تُكتشف بالتخطيط وحده. بقاعدة بيانات Duke للعرضيين: مرضى DTS منخفض الخطورة ظلّ لديهم: ~10% خطر مرض جذع أيسر و/أو ثلاثي الأوعية؛ ~10% مرض وعاءين أو LAD القريب. أي توجد مجموعة فرعية عالية الخطورة "مخفية" تُكشف غالبًا بالتصوير النووي. ووُجد أن ~12% من مرضى ثلاثي الأوعية كانت لديهم DTS منخفضة، و55% متوسطة.
بالمقابل مرضى DTS منخفض الخطورة جدًا مع قدرة>10 METs(~8 دقائق Bruce) ودون هبوط ST لديهم انتشار منخفض جدًا(<2%) للإقفار المتوسط/الشديد بالنووي.
DTS عالية الخطورة: احتمال 99% لمرض تاجي هام(أقل قليلاً عند النساء)، و75% لمرض جذع أيسر أو ثلاثي الأوعية.
بالمقابل مرضى DTS منخفض الخطورة جدًا مع قدرة>10 METs(~8 دقائق Bruce) ودون هبوط ST لديهم انتشار منخفض جدًا(<2%) للإقفار المتوسط/الشديد بالنووي.
DTS عالية الخطورة: احتمال 99% لمرض تاجي هام(أقل قليلاً عند النساء)، و75% لمرض جذع أيسر أو ثلاثي الأوعية.
الاستنتاج: DTS ذات قدرة تنبؤية جيدة لكن الدرجة المنخفضة لا تستبعد CAD وقد تُخفي مجموعات عالية الخطورة تُكشف عادةً بالتصوير الإجهادي. لذلك يُفضَّل التصوير الإجهادي(نووي أو إيكو) عند الاحتمالية السريرية المتوسطة-المرتفعة لتجنب إغفال المرض. أما عند الاحتمالية المنخفضة أو المتوسطة فيبقى stress ECG اختبارًا مناسبًا ومفضَّلاً بقيمة تنبؤية سلبية عالية(توصيات ACC). DTS>+8(لا فقط 5-8) ترتبط بانتشار منخفض جدًا للإقفار مما يلغي الحاجة لتصوير إضافي.
الجدول 33.4 — الحساسية والنوعية:
| الاختبار | الحساسية | النوعية |
|---|---|---|
| Stress ECG | 65% | 70%(أقل عند النساء) |
| Stress Echo | 75-80%(أقل بالدوبوتامين) | 85% |
| Stress Nuclear | 80-85% | 70%(أقل عند النساء) |
الحساسية أعلى بمرض الجذع الأيسر وثلاثي الأوعية بكل هذه الاختبارات. القيمة التنبؤية أعلى من التشخيصية.
نساء
stress ECG عند النساء، ومقارنة التصوير بـECG
إضافةً لمحدودية الحساسية، يعاني stress ECG محدودية بالنوعية خصوصًا عند النساء. عند العرضيات: هبوط ST أثناء الجهد له قيمة تنبؤية إيجابية~75% عند الرجال و≤50% عند النساء. هبوط ST شائع عمومًا عند النساء حتى عديمات الأعراض(~5% من اختبارات النساء غير العرضيات) ولا يؤثر بحد ذاته على الإنذار البعيد حتى لو>2مم. التفسيرات المحتملة: انخفاض الاحتمالية قبل الاختبار؛ انتشار أعلى لاضطراب وظيفة الأوعية الدقيقة؛ تأثير الإستروجين بتخطيط شبيه بالديجوكسين.
مع ذلك: غياب هبوط ST يحافظ على قيمة جيدة لاستبعاد المرض عند النساء(~75-80% كالرجال). ووجوده يحتفظ بقيمة تشخيصية وإنذارية عند العرضيات ذوات الاحتمالية المتوسطة-المرتفعة. وDTS ومعايير الجهد الأخرى تحافظ على قيمة إنذارية مشابهة عند النساء.
مع ذلك: غياب هبوط ST يحافظ على قيمة جيدة لاستبعاد المرض عند النساء(~75-80% كالرجال). ووجوده يحتفظ بقيمة تشخيصية وإنذارية عند العرضيات ذوات الاحتمالية المتوسطة-المرتفعة. وDTS ومعايير الجهد الأخرى تحافظ على قيمة إنذارية مشابهة عند النساء.
التصوير الإجهادي قيمته التشخيصية والإنذارية أقوى من stress ECG: حساسية أعلى ونوعية مشابهة(النووي) أو أعلى(الإيكو). دوره:
- يكشف النتائج السلبية الكاذبة، ومرضًا تاجيًا هامًا عند~20% من مرضى DTS منخفضة الخطورة.
- عند DTS متوسطة الخطورة يحدد بشكل أفضل مستوى الخطورة(منخفض/مرتفع).
- عند استجابة ECG غير طبيعية، التصوير الطبيعي غالبًا يلغي نتيجة ECG. وحتى باختبار إيجابي بشدة(≥2مم) فإيكو/نووي طبيعي يشير عادةً لخطورة منخفضة.
قيود التصوير الإجهادي: النووي قد يُخطئ بمرض متعدد الأوعية بسبب الإقفار المتوازن(Balanced ischemia). إيكو التمرين قد يُخطئ إن جرى التصوير بعد بدء انخفاض معدل القلب. إيكو الدوبوتامين أقل حساسية لاعتماده على جهد قلبي أقل.
الخلاصة: عند الاحتمالية السريرية المرتفعة قد تلتقط المؤشرات الأخرى(ECG، ألم الصدر، الضغط، معايير الأداء) أخطاء التصوير؛ الجمع بين ECG والتصوير يحسّن حساسية التشخيص، وإن كانت النتيجتان غير طبيعيتين معًا تزداد النوعية. التصوير الإجهادي الطبيعي أو stress ECG منخفض الخطورة يرتبط بخطر<1% للأحداث القلبية سنويًا خلال السنتين التاليتين("فترة الضمان" لمدة سنتين)؛ وضمن هذه الفئة مجموعة فرعية عالية الخطورة يمكن كشفها بالاحتمالية السابقة للاختبار وبالجمع بين ECG والتصوير ومعايير التمرين.