اختبارات القلب غير الغازية

طبيعيًا: تصبح القطاعات العضلية مفرطة التقلص(Hypercontractile) مع الجهد: تزداد سماكة العضلة وحركتها.
الاستجابة الإقفارية تتميز ليس فقط بغياب فرط الحركة بل أيضًا بظهور تدهور متناقض بالتقلص مقارنة بالخط الأساسي:

• القطاع الطبيعي بالراحة قد يصبح ضعيف الحركة(Hypokinetic) أو فاقد الحركة(Akinetic) مع الإجهاد.
• القطاع ضعيف الحركة بالراحة قد يصبح فاقد الحركة أو متحركًا بشكل عكسي(Dyskinetic) مع الإجهاد.
• التغير من Akinesis إلى Dyskinesis هو التدهور الوحيد الذي لا يُعتبر بحد ذاته دليلاً على الإقفار.
• ضعف الحركة المعزول بالقطاعين inferobasal أو inferoseptal يُشاهد بشكل متكرر عند الأصحاء ولا يُعتبر تشخيصيًا للإقفار.

استجابات أخرى تؤخذ بعين الاعتبار(أقل نوعية للإقفار):

1. غياب الاستجابة مفرطة التقلص: قد يرتبط بالإقفار، لكنه قد ينتج عن: جهد غير كافٍ؛ ارتفاع ضغط دم شديد؛ اعتلال عضلة موجود مسبقًا؛ التصوير بمرحلة التعافي المبكر(بعد انخفاض معدل القلب)؛ العلاج المسبق بحاصرات بيتا؛ التقدم بالعمر.
2. تأخر الحركة(Tardokinesis): تقلص متأخر بأحد القطاعات.

لـSPECT قيمة إنذارية ممتازة، تتفوق على stress ECG وتُبطل نتائج الاختبارات الجهدية منخفضة أو متوسطة الخطورة. لكن له قصورًا محددًا يتمثل باحتمال صغير لكن مهم لتفويت تشخيص مرض الشرايين متعدد الأوعية.

أدلة من الدراسات: رغم مرض ثلاثي الأوعية شديد بالتصوير الوعائي، لم يُظهر SPECT أي عيب عند 18% من المرضى، وأظهر نمط مرض أحادي الوعاء فقط عند 36%. وفي الدراسة النووية الفرعية من FAME بمرضى مرض متعدد الأوعية: ~50% من الأوعية التي فيها FFR<0.80 لم تُكتشف بالنووي، و34% من المرضى الذين لديهم إقفار مثبت بـFFR كانت فحوصهم النووية سلبية. إذن بالمرض متعدد الأوعية غياب العيب بمنطقة لا يعني غياب الإقفار فيها، والفحص النووي الطبيعي تمامًا ليس أمرًا نادرًا.
عوامل تساعد بتشخيص الإقفار رغم فحص نووي طبيعي ظاهريًا: احتمالية سريرية مرتفعة قبل الفحص؛ ألم صدري أثناء اختبار الجهد؛ تغيرات ECG أو ضغط الدم أثناء التمرين؛ TID؛ EF بـGated SPECT.

TID=نسبة حجم LV أثناء الإجهاد إلى حجمه أثناء الراحة. تُحسب بصور التروية غير المتزامنة(Non-gated) عبر المتوسط الزمني بين الانقباض والانبساط، ويمكن استخدام أحجام LV المقاسة بالصور المتزامنة مع ECG مع وزن أكبر للحجم الانقباضي. إذا تجاوزت النسبة 1.2 بعد الجهد(TID>1.2) فهي مؤشر نوعي جدًا(95%) لمرض تاجي شديد وواسع الانتشار، وحساسيتها(71%) أعلى من التصوير النووي نفسه لكشف المرض الواسع(33%).

بينما "يُنقَذ" stress ECG السلبي الكاذب بالتصوير الإجهادي، يمكن "إنقاذ" الفحص النووي الطبيعي الكاذب بـTID أو بالجزء الكهربائي من اختبار الجهد. تُشتبه هذه الحالات عند ذوي احتمالية سريرية مرتفعة قبل الفحص.

مشكلات النوعية — الامتصاص النسيجي الرخو(Soft tissue attenuation): قد يُحدث مظهر عيوب ثابتة أو عيوب قابلة للعكس جزئيًا(موجودة بالراحة وتزداد سوءًا بالجهد). كلاسيكيًا: عيب سفلي مرتبط بامتصاص الحجاب الحاجز عند الرجال، وعيب أمامي مرتبط بامتصاص الثدي هو الأشيع عند النساء. وبما أن الأنسجة الرخوة تتحرك بين فحص الراحة والجهد قد يختلف أثر الامتصاص بين الحالتين فيُحاكي عيبًا قابلاً للعكس. وبالمقابل قد يصعب تشخيص إقفار حقيقي بمنطقة فيها أثر امتصاص إذ قد لا يُكتشف تغير شدة العيب بين الجهد والراحة.

قد يشير العيب الثابت إلى:

1. أثر امتصاص إشعاعي(Attenuation artifact): يرتبط بحركة جدارية طبيعية في Gated SPECT، وعادةً خفيف(>50-60% من الامتصاص النووي) وبلا موجات Q.
2. ندبة عضلية.
3. عضلة خاملة(Hibernating myocardium).

كلٌّ من الندبة والخمول يرتبط بخلل حركة الجدار في Gated SPECT. العيب عادةً خفيف-متوسط بالخمول مقابل شديد بالندبة(<50% من الامتصاص بالندبة). فالعيب الثابت مع خلل الحركة لا يعني بالضرورة ندبة وقد يمثل عضلة خاملة إقفارية، خاصة بغياب Q أو Akinesis أو إن لم يكن العيب شديدًا. في إحدى الدراسات انعكس 75% من العيوب الثابتة التي لا ترافقها موجات Q بعد إعادة التروية. لذلك يُوصى بـالقسطرة عندما يكون العيب الثابت كبيرًا ومصحوبًا بذبحة أو فشل قلبي أو انخفاض EF، ويتحسن معظم هذه العيوب بعد إعادة التروية. وفي COURAGE تحسنت عيوب الراحة بعد PCI والعلاج الدوائي مما يشير مجددًا لخمول عضلي. لكن عمومًا حين لا يرتبط العيب الثابت بأعراض شديدة أو انخفاض EF فهو — حتى لو حقيقيًا(مثل احتشاء سابق) — لا يشير لخطر قلبي متزايد مقارنة بفحص طبيعي، لأنه غالبًا ندبة صغيرة مع تعويض جيد لـLV.

يجب أخذ تغيرات ST الحادثة مع الدوبوتامين بعين الاعتبار وقد تشير للإقفار، لكن حساسيتها ونوعيتها أقل من الجزء التصويري.
أما هبوط ST مع الأدينوزين فغير شائع لأن الأدينوزين عادةً لا يُحدث إقفارًا؛ وعندما يحدث(~1-2% من الاختبارات) فهو يشير إلى مرض تاجي شديد بسبب "السرقة" الوعائية(Vasodilator-induced steal) من الشريان المصاب. لذلك هبوط ST بالأدينوزين قليل الحساسية لكنه شديد النوعية لـCAD(بل أكثر نوعية من هبوط التمرين) وله دلالة إنذارية قوية جدًا.