CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 10: اختبارات القلب غير الغازية — الجزء 72
G
استخدام الأدوية المضادة للذبحة قبل اختبار الجهد
تُطيل هذه الأدوية الزمن اللازم لبدء انخفاض ST، وتزيد تحمل الجهد، وقد تُطبِّع التخطيط أو الصور. كذلك تمنع حاصرات بيتا القلب من بلوغ معدل القلب المستهدف. لذلك إن أمكن تُؤجَّل الجرعة الأخيرة من حاصرات بيتا والأدوية المضادة للذبحة قبل الاختبار.
ومن ناحية أخرى، يمكن إجراء الاختبار أثناء العلاج الدوائي الأقصى ومع حاصرات بيتا لتقييم فعالية العلاج والإنذار أثناء العلاج الطبي. فعندما يفشل العلاج بتقليل الإقفار بنسبة>5%، أو تشمل العيوب المتبقية>10% من العضلة، يكون خطر الأحداث القلبية الوعائية مرتفعًا(الدراسة النووية الفرعية من COURAGE).
ومن ناحية أخرى، يمكن إجراء الاختبار أثناء العلاج الدوائي الأقصى ومع حاصرات بيتا لتقييم فعالية العلاج والإنذار أثناء العلاج الطبي. فعندما يفشل العلاج بتقليل الإقفار بنسبة>5%، أو تشمل العيوب المتبقية>10% من العضلة، يكون خطر الأحداث القلبية الوعائية مرتفعًا(الدراسة النووية الفرعية من COURAGE).
بشكل عام: عند من ليس لديهم CAD معروف والمُحالين لتقييم تشخيصي لاحتمال الذبحة، تُحجب الجرعة الأخيرة من الأدوية المضادة للذبحة لزيادة القيمة التشخيصية. أما عند من لديهم CAD معروف والمُحالين لتغير الأعراض، فيُجرى الاختبار أثناء العلاج الحالي لتقييم الإقفار المتبقي رغم العلاج وبالتالي الإنذار المتبقي.
جدول33.5
تصنيف الخطورة باستخدام اختبار الجهد
خطورة عالية(وفيات قلبية>3%/سنة، أحداث قلبية>5%/سنة):
- DTS ≤ −11.
- عيب تروية قابل للعكس واسع و/أو شديد(Summed stress score>+8، أي إقفار يشمل>10% من العضلة).
- عيب تروية ثابت واسع أو شديد مع توسع LV و/أو انخفاض EF.
- انخفاض EF أثناء الجهد ≥10% أو وجود TID.
- بإيكو الجهد: إقفار بـ≥3 قطاعات(من أصل 17)، أو يشمل أكثر من توزع شرياني واحد، خصوصًا إن حدث عند معدل قلب منخفض<120 أو جرعة دوبوتامين منخفضة ≤10mcg/kg/min.
خطورة متوسطة(وفيات 1-3%/سنة، أحداث 1-5%/سنة): DTS من −10 إلى +4؛ Summed stress score بين 4-8.
خطورة منخفضة(وفيات وأحداث<1%/سنة؛ ~0.5% مع التصوير الإجهادي): فترة الضمان≈سنتان. DTS ≥+5(≥+8 تشير لخطورة منخفضة جدًا)؛ لا عيب تروية أو عيب صغير مع Summed stress score<4.
خطورة منخفضة(وفيات وأحداث<1%/سنة؛ ~0.5% مع التصوير الإجهادي): فترة الضمان≈سنتان. DTS ≥+5(≥+8 تشير لخطورة منخفضة جدًا)؛ لا عيب تروية أو عيب صغير مع Summed stress score<4.
ملاحظة عن Summed stress score: بالتصوير النووي تُقسَّم العضلة إلى 20 قطاعًا، يُعطى كل قطاع درجة من 0 إلى +4: (0)لا عيب؛ (+4)عيب شديد جدًا(امتصاص نووي<25% أثناء الجهد). يُجمَع مجموع درجات القطاعات التي فيها عيوب. ولأن الحد الأقصى للمجموع هو 80 لا 100، يُضرب المجموع في 1.25 للحصول على النسبة المئوية من العضلة المعرَّضة للخطر.
جدول33.6
دواعي إيقاف اختبار الجهد
- تحقق معايير الخطورة العالية: هبوط ST شديد ≥3مم، أو ارتفاع ST، أو VT مستمر، أو انخفاض SBP>10ملم زئبق تحت خط الأساس.
- بعض اضطرابات النظم التي لا تجعل الاختبار إيجابيًا للإقفار بالضرورة لكن تستوجب الإيقاف(دلالة نسبية): ثلاثية بطينية أو NSVT؛ SVT أو AF بمعدل سريع؛ حصار AV عالي الدرجة.
- ألم صدري شديد، أو ألم صدري مع معايير خطورة عالية.
- ارتفاع ضغط شديد(>250/120ملم زئبق).
- ضيق نفس شديد / زرقة / ترنّح.
بغياب أي من الأسباب السابقة لا يُوقَف الاختبار فقط عند بلوغ معدل القلب المستهدف؛ إذ يجب أن يحقق المريض جهدًا كافيًا(Good workload) قبل إنهاء الاختبار.
جدول33.7
العوامل التي تقلل حساسية ونوعية أي نوع من اختبارات الجهد
انخفاض النوعية:
- الاحتمالية المنخفضة قبل الفحص(<10-20%): إلى حد بعيد السبب الأشيع للاختبار الإيجابي الكاذب.
- ECG أساسي غير طبيعي أو LVH.
- ارتفاع ضغط حاد أو مزمن شديد: قد يؤدي إلى علامات إقفار بالتخطيط أو الصور حتى بغياب CAD.
- أي نوع من اعتلالات العضلة.
- فقر الدم، أو نقص البوتاسيوم(نتيجة المدرات ← يجب فحص K قبل الاختبار). تدلي الصمام التاجي قد يعطي نتائج كاذبة. AF أو SVT.
- الجنس الأنثوي: جزئيًا لانخفاض الاحتمالية قبل الفحص، وجزئيًا لأن النساء أكثر عرضة لتشنج الأوعية الدقيقة.
V
آليات أنواع اختبارات الجهد المختلفة
تأثير التمرين أو الدوبوتامين على ECG والإيكو: كلٌّ منهما يُحدث الإقفار بزيادة المتطلبات الاستقلابية للعضلة، فينعكس هبوطًا بـST بالتخطيط وضعفًا بحركة الجدار بالإيكو. الدوبوتامين يزيد قوة الانقباض(Inotropism) والمعدل(Chronotropism) لكنه يقلل حجم LV الانبساطي(التحميل القبلي). بالمقابل يزيد التمرين التحميل القبلي، فالعبء القلبي أعلى بالتمرين. لذلك الدوبوتامين أقل حساسية من إيكو التمرين الأقصى.
تأثير التمرين أو الدوبوتامين على التصوير النووي: زيادة متطلبات العضلة تُحدث توسعًا بالأوعية الدقيقة التاجية فيزيد التدفق التاجي 4-5 أضعاف بالشرايين الطبيعية. أما بوجود تضيق مقيِّد للجريان فتكون الزيادة محدودة؛ لذلك تظهر المناطق ذات التضيق الشديد أقل سطوعًا أثناء الجهد. ECG والإيكو يكشفان الإقفار، أما النووي فيكشف الفروقات بالتدفق التاجي.
تأثير الأدينوزين على النووي وتصوير التروية بـMRI: غالبًا يُستخدم لتقييم CAD دون إحداث إقفار فعلي. يُسبب توسعًا بالأوعية الدقيقة التاجية ويزيد التدفق تفاضليًا بين المناطق المتغذية بشريان متضيق وغير المتضيق، فتكون المناطق المتضيقة أقل سطوعًا بصور الأدينوزين. ويُظهر MRI التروية التأثير التفاضلي ذاته. وبما أن ذلك يحدث دون زيادة الاستهلاك الأكسجيني، فإن الفرق بـاحتياطي الجريان التاجي يُكتشف بالنووي أو MRI حتى بلا إقفار أو تغيرات ECG، لأن المريض بحالة راحة. ولهذا فإيكو الأدينوزين ليس اختبارًا حساسًا لـCAD.
ومع ذلك قد يُحدث الأدينوزين إقفارًا وتغيرات ECG عبر ظاهرة السرقة التاجية(Coronary steal) بمرض تاجي شديد متعدد الأوعية. مثال: إن كان RCA مسدودًا ويتلقى تروية جانبية من LAD المتضيق، فإن الأدينوزين يوسّع الدوران المجهري لـLAD لكن جريان LAD لا يستطيع الزيادة بما يكفي لمجاراة هذا التوسع بسبب التضيق، فينخفض ضغط LAD، أي ينخفض ضغط التروية بالدوران الجانبي المتجه إلى RCA.
يزيد الأدينوزين التدفق التاجي بمقدار يعادل أو يتجاوز التمرين، فالتصوير النووي به على الأقل بنفس حساسية النووي بالتمرين، وأكثر حساسية من الدوبوتامين. لكن القيمة الإنذارية للنووي بالتمرين تفوق الأدينوزين لأن معايير الجهد مؤشرات إنذارية قوية.
يزيد الأدينوزين التدفق التاجي بمقدار يعادل أو يتجاوز التمرين، فالتصوير النووي به على الأقل بنفس حساسية النووي بالتمرين، وأكثر حساسية من الدوبوتامين. لكن القيمة الإنذارية للنووي بالتمرين تفوق الأدينوزين لأن معايير الجهد مؤشرات إنذارية قوية.