اختبارات القلب غير الغازية

الريجادينوسون(Regadenoson/Lexiscan): أكثر انتقائية لمستقبل الأدينوزين A2A، وله آثار جانبية أقل بما فيها انخفاض خطر التشنج القصبي. يُعطى بجرعة وريدية واحدة(Bolus) ونصف عمره 2-3 دقائق.

يُجرى عادةً بـSPECT، ويمكن أيضًا بـPET بمواد مثل الروبيديوم والنيتروجين. PET أعلى دقة من SPECT(شوائب أقل)؛ ورغم أن صوره صور تروية نسبية مثل SPECT، إلا أنه يقدم قياسًا كميًا مطلقًا لجريان الدم بالعضلة. قياس الجريان المطلق ونسبة الجريان جهد/راحة قد يتجاوزان قيود SPECT بحالتين: (i)الإقفار المتوازن، (ii)ضعف الجريان بلا CAD وهو خلل وظيفة الأوعية الدقيقة. يتضمن التصوير النووي جزأين(راحة وجهد)، ويمكن حقن العوامل بكلا الفحصين في اليوم نفسه.

نظيران بـSPECT: التكنيشيوم(Sestamibi أو Myoview) والثاليوم.

• التكنيشيوم: تمتصه الميتوكوندريا ولا يُعاد توزيعه خارج الخلايا، ويتحلل إشعاعيًا خلال 24 ساعة. لذلك يلزم حقن جرعة أعلى بالجزء الثاني لتحديد عيوب الجهد إن أُجري فحص الراحة بنفس اليوم.
  بروتوكول اليوم الواحد: الجرعة الأولى=10mCi، الثانية(بعد~ساعتين)=30mCi. يمكن التسلسل راحة←جهد أو جهد←راحة، لكن راحة←جهد مفضل لأنه يوفر دراسة راحة حقيقية ويمنع تلوث صور الراحة بصور الجهد السابقة، فيزيد القدرة على كشف القابلية للعكس؛ أما بجهد←راحة فقد يستمر عيب الجهد جزئيًا فيبدو كعيب ثابت جزئيًا. بروتوكول اليومين: 30mCi كل مرة. تقنية النظير المزدوج: الثاليوم بالراحة ثم التكنيشيوم بالجهد بعد 4 ساعات. تُستخدم دراسات اليومين خصوصًا عند البدناء لأن الثاليوم أو جرعة 10mCi قد لا تعطي صورًا جيدة.
• الثاليوم: تمتصه الخلايا العضلية كالبوتاسيوم، ويبدأ بسرعة بإعادة التوزيع خارج الخلايا بعد 10-15 دقيقة. نصف عمره الفيزيائي طويل(73 ساعة) لكن بقاءه بالعضلة قصير. يقل امتصاصه بالمناطق الإقفارية وتبطؤ إعادة توزيعه، فبعد 3-4 ساعات تتساوى التراكيز. فبالإقفار الناتج عن الجهد تُظهر صور بعد 4 ساعات إعادة التوزيع(Redistribution) وقابلية العيب للعكس. العيب الذي يظهر بالجهد فقط=عيب قابل للعكس وإقفاري. أما العضلة المحتشية غير القابلة للحياة، وأحيانًا الخاملة أو المصدومة، فامتصاصها منخفض بالجهد والراحة معًا(عيب ثابت). الامتصاص المنخفض جدًا بالراحة(<50% مقارنة بمنطقة مرجعية) يدل غالبًا على احتشاء غير قابل للحياة أكثر من كونه خمولاً.
• التكنيشيوم أفضل جودة: نصف عمره أقصر فيُستخدم بجرعات أعلى، وطاقة فوتونه أعلى(140 مقابل 80keV)، فيوفّر صورًا أعلى جودة وبشوائب أقل خصوصًا عند البدناء.

Gated SPECT: يقارن العد النووي بالانقباض والانبساط؛ فزيادة سطوع العضلة بالانقباض تعكس زيادة سماكة الجدار، ويحدد حركة باطن البطين(Endocardial excursion)، ويتيح حساب EF — يُجرى عادةً على صور ما بعد الجهد خصوصًا بالتكنيشيوم(عد أعلى)، ويمكن أيضًا بالراحة للمقارنة. قد ينجم اختلاف واضح بين EF بالإيكو والنووي عن خطأ بالتزامن(Gating error): اعتماد دورة من R إلى T بدل R إلى R، أو مركب QRS مسطح، أو تغير كبير بفاصل R-R كما بـAF.
توقيت الصور بالتكنيشيوم: بعد 60 دقيقة من فحص الراحة أو جهد الأدينوزين، و15-30 دقيقة بعد الجهد بالتمرين(لتصفية امتصاص الكبد والجهاز الهضمي الأقل أثناء التمرين). بالثاليوم: 10-15 دقيقة بعد التمرين، ثم بعد 4 ساعات لتقييم إعادة التوزيع.
تعكس صور التروية الامتصاص النووي لحظة الحقن لا وقت التصوير، لكن تقلص العضلة وحركتها تعكس الوظيفة وقت التصوير، لذا EF المحسوب هو EF بعد الجهد(Post-stress EF).

• امتصاص الحجاب الحاجز للجدار السفلي ← عيب سفلي ثابت كاذب. امتصاص الثدي للجدار الأمامي ← عيب أمامي ثابت.
• النشاط الإشعاعي خارج القلب(امتصاص الأمعاء أو الكبد) قد يبدو ساطعًا ويقلل العد بالجدار السفلي بالجهد و/أو الراحة.
• العيب الثابت الحقيقي يجب أن يترافق مع خلل حركة إقليمي(احتشاء أو خمول). إن لم يُظهر Gated SPECT خللاً بالحركة فالأرجح أنه أثر امتصاص. بالمقابل العيب الشديد(<50% امتصاص) عادةً عيب حقيقي.
• امتصاص الثدي قد يرتبط بعيب أمامي جزئي القابلية للعكس لأن الثدي يتحرك بين الراحة والجهد، فتقل النوعية لأي عيب أمامي عند النساء.

خصائص إضافية عالية الخطورة تعوّض عن هذا القصور:

• توسع LV على صور الجهد(TID) علامة على الإقفار المنتشر. TID>1.15 مع التمرين، أو>1.35 مع الأدينوزين ذو دلالة. لكن قد لا يظهر TID دائمًا حتى بالإقفار الشديد لأن الصور تُلتقط بعد 15-30 دقيقة من الجهد فتستعيد العضلة وظيفتها.
• الامتصاص النووي بالرئتين عند التصوير بعد 10-15 دقيقة من الجهد، خصوصًا بالثاليوم: يمثل زيادة الضغط الشعيري الرئوي أثناء التمرين المرتبطة بإقفار شديد أو خلل وظيفة LV.
• ظهور RV بشكل عابر بصور الجهد دون تغيير الكسب علامة على إقفار شديد.

إن كان المريض غير قادر على المشي: الأدينوزين أو الريجادينوسون يزيدان التدفق التاجي بمقدار يعادل التمرين على الأقل، فلا تقل حساسيتهما عن النووي بالتمرين، بل هما أكثر حساسية من النووي بالدوبوتامين. يُفضَّل الدوبوتامين فقط إذا كان الربو يمنع الأدينوزين. ومع ذلك فترة الضمان لنتيجة الأدينوزين السلبية أقصر على المدى الطويل مقارنة بالجهد على السير، لأن مدة التمرين ذاتها لها قيمة إنذارية.
الأدينوزين: موسّع وعائي قصير المفعول، يُعطى تسريبًا وريديًا لمدة 4-6 دقائق، نصف عمره الفيزيولوجي 30 ثانية؛ يُحقن العامل النووي بعد 2-3 دقائق من بدء التسريب. يزيد التدفق التاجي 4-5 مرات لكنه لا يستطيع زيادته بعد تضيق تاجي كبير(>50-70%)؛ فالمناطق غير المتضيقة تزداد سطوعًا أكثر من المتضيقة. يُكتشف هذا الاختلاف بالاستجابة الوعائية حتى بلا إقفار أو تغيرات ECG.

يُفضَّل إجراء تمرين خفيف المستوى على السير بالتزامن مع الاختبار الوعائي الموسّع لتقليل الآثار الجانبية الشائعة للأدينوزين(الاحمرار، ألم الصدر غير النوعي أو ضيق النفس، الغثيان)، ولتقليل الامتصاص النووي بالجهاز الهضمي(أقل شوائب وجودة صورة أفضل). شرب الماء البارد قبل التصوير قد يسرّع تصفية المادة المشعة من الجهاز الهضمي، وعند أثر معوي مهم يمكن إعادة تصوير الجهد لاحقًا بعد وقت إضافي.
مراجعة الصور الخام المتحركة(Cine) تفيد بمعرفة إن كان العيب أثر امتصاص أم حقيقيًا: يُرى محيط الثدي الداكن فوق القلب ويُتوقع وجود منطقة منخفضة الإشعاع(Photopenia) خلفه؛ وقد يختلف موضع الثدي بين الراحة والجهد فيُنتج عيبًا كاذبًا قابلاً للعكس يُكتشف بالصور الخام. العيب بالجدار الأمامي القمي خارج حدود الثدي=عيب حقيقي. ارتفاع الحجاب يعطي أثر امتصاص سفلي كاذبًا ويُرى ككثافة خطية بالمشهد الجانبي للقلب. الامتصاص المعوي قرب العيب يثير الشك بأثر معوي، وكذلك الحركة القلبية المفرطة.