CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 10
XIII-XV
القسطرة الانتقائية للطعوم الوريدية الصافنية (SVG) (35.22-35.25)
XIII. نصائح عامة: لتحقيق انغماس فعّال لـSVGs من المهم فهم مواقعها واتجاهات منشئها(الشكل 35.22).
- من الأسفل إلى الأعلى تُرتَّب الطعوم عادةً: SVG إلى RCA ← SVG إلى LAD أو الفروع القطرية ← SVG إلى OM.
- ينشأ SVG إلى RCA من السطح الأيمن للأبهر، فوق منشأ RCA الأصلي وغالبًا خلف مستواه. وينشأ SVG إلى LAD أو القطري من السطح الأمامي للأبهر، وينشأ SVG إلى OM من السطح الخلفي الأيسر للأبهر.
- يتميز SVG إلى RCA بمنشأ متجه نحو الأسفل، أما الطعوم إلى التاجيات اليسرى فمنشؤها متجه نحو الأعلى، ويكون ذلك أوضح في SVG إلى OM.
XIV. مناورات العزم لانغماس SVGs: لإدخال SVG إلى RCA يوضع القثطار فوق مستوى RCA ثم يُسحب مع تدوير عكس عقارب الساعة. وعلى عكس ما قد يبدو بديهيًا فإن الدوران عكس عقارب الساعة هو المستخدم لانغماس SVG-to-RCA وليس باتجاه عقارب الساعة(بعكس ما يُستخدم عادةً في RCA الأصلي). التفسير: تدوير القثطار 180° عكس عقارب الساعة لا يصل إلى نفس النقطة عند تدويره 180° مع عقاربها؛ فتخيّل حركة القثطار بثلاثة أبعاد — الدوران عكس عقارب الساعة يصل إلى مستوى موازٍ ولكن أكثر خلفية مقارنة بالدوران مع عقاربها (الشكل 35.23). وبما أن SVG-to-RCA غالبًا خلفي بالنسبة لـRCA الأصلي، فإن الدوران عكس عقارب الساعة هو الأكثر فعالية. أما إن كان الطعم في موضع أمامي فقد ينجح الدوران مع عقارب الساعة.
لانغماس SVG متجه إلى فرع من التاجي الأيسر: يُقدَّم القثطار إلى مستوى الصمام الأبهري، ثم يُدار عكس عقارب الساعة، بعد ذلك يُسحب للأعلى مع تدويره باتجاه عقارب الساعة عند المستوى المتوقع لمنشأ الطعم. بشكل عام: عزم عكس عقارب الساعة مع الطعوم اليمنى، وعزم باتجاه عقارب الساعة عند مستوى الطعم مع الطعوم اليسرى.
إذا استمر القثطار بالسقوط في نفس الطعم بعد انغماس أحد الطعوم أثناء محاولة انغماس طعوم أخرى: يجب إخراج القثطار من الانحناء الذي يقوده إلى نفس الطعم. يُسحب القثطار بضعة سنتيمترات للأعلى فوق ذلك الطعم، ثم يُدار باتجاه عقارب الساعة أو عكسها 90-180° للخروج من نفس مستوى الانحناء، ثم يُدفع إلى المستوى الذي يُعتقد أن الطعم الآخر عنده، ثم تُجرى مناورات الدوران المناسبة. مثال: إن كان القثطار يستمر بالدخول في SVG-to-diagonal أثناء محاولة انغماس SVG-to-OM، يُسحب القثطار ثم يُدار عكس عقارب الساعة عند مستوى مرتفع، ثم يُدفع للأمام ويُدار باتجاه عقارب الساعة عند المستوى المتوقع لـSVG-to-OM (الأعلى من مستوى SVG-to-diagonal).
إذا استمر القثطار بالسقوط في نفس الطعم بعد انغماس أحد الطعوم أثناء محاولة انغماس طعوم أخرى: يجب إخراج القثطار من الانحناء الذي يقوده إلى نفس الطعم. يُسحب القثطار بضعة سنتيمترات للأعلى فوق ذلك الطعم، ثم يُدار باتجاه عقارب الساعة أو عكسها 90-180° للخروج من نفس مستوى الانحناء، ثم يُدفع إلى المستوى الذي يُعتقد أن الطعم الآخر عنده، ثم تُجرى مناورات الدوران المناسبة. مثال: إن كان القثطار يستمر بالدخول في SVG-to-diagonal أثناء محاولة انغماس SVG-to-OM، يُسحب القثطار ثم يُدار عكس عقارب الساعة عند مستوى مرتفع، ثم يُدفع للأمام ويُدار باتجاه عقارب الساعة عند المستوى المتوقع لـSVG-to-OM (الأعلى من مستوى SVG-to-diagonal).
XV. القثاطير المناسبة لانغماس SVGs (الشكل 35.24):
A. SVG إلى RCA (منشأ متجه للأسفل ← يجب أن يكون القثطار متجهًا للأسفل): Multipurpose هو الأنسب إذ يشير للأسفل وله طرف طويل داعم يسمح بانغماس عميق ومحوري. AR1 وRCB (Right Coronary Bypass) بديلان مناسبان؛ RCB يشبه نوعًا ما JR4 لكن طرفه القصير يشير للأسفل. أما JR4 فطرفه يشير قليلاً للأعلى ولذلك لا يعطي عادةً صورًا تشخيصية مناسبة؛ إذ قد يتسرب عامل التباين خارج فوهة الطعم مما يعطي انطباعًا خاطئًا بانسداد الطعم أو عدم امتلائه. وهو بالتأكيد ليس قثطارًا إرشاديًا مناسبًا للتداخل على هذا الطعم.
B. SVGs إلى فروع التاجي الأيسر: يُعد JR4 في كثير من الأحيان قثطارًا تشخيصيًا مناسبًا، لكنه ليس مناسبًا كقثطار إرشادي للتداخل لأن منشأها متجه للأعلى؛ لذلك تُستخدم عادةً القثاطير التي تشير للأعلى: (1)Hockeystick guide (زاوية مائلة قليلاً للأعلى)، ويُفضَّل Hockeystick 2 (طرف طويل) على Hockeystick 1 لأنه يسمح بانغماس عميق ودعم أكبر (الشكل 35.25). (2)AL1.5 أو AL2 (حسب حجم الأبهر). (3)LCB (Left Coronary Bypass، قصير الطرف يشير للأعلى) أو IM أو JR4 في SVG-to-LAD أو SVG-to-diagonal إذ يكون منشؤها أقل اتجاهًا للأعلى من SVG-to-OM. يشبه LCB القثطار JR4 لكن طرفه القصير يشير للأعلى.
A. SVG إلى RCA (منشأ متجه للأسفل ← يجب أن يكون القثطار متجهًا للأسفل): Multipurpose هو الأنسب إذ يشير للأسفل وله طرف طويل داعم يسمح بانغماس عميق ومحوري. AR1 وRCB (Right Coronary Bypass) بديلان مناسبان؛ RCB يشبه نوعًا ما JR4 لكن طرفه القصير يشير للأسفل. أما JR4 فطرفه يشير قليلاً للأعلى ولذلك لا يعطي عادةً صورًا تشخيصية مناسبة؛ إذ قد يتسرب عامل التباين خارج فوهة الطعم مما يعطي انطباعًا خاطئًا بانسداد الطعم أو عدم امتلائه. وهو بالتأكيد ليس قثطارًا إرشاديًا مناسبًا للتداخل على هذا الطعم.
B. SVGs إلى فروع التاجي الأيسر: يُعد JR4 في كثير من الأحيان قثطارًا تشخيصيًا مناسبًا، لكنه ليس مناسبًا كقثطار إرشادي للتداخل لأن منشأها متجه للأعلى؛ لذلك تُستخدم عادةً القثاطير التي تشير للأعلى: (1)Hockeystick guide (زاوية مائلة قليلاً للأعلى)، ويُفضَّل Hockeystick 2 (طرف طويل) على Hockeystick 1 لأنه يسمح بانغماس عميق ودعم أكبر (الشكل 35.25). (2)AL1.5 أو AL2 (حسب حجم الأبهر). (3)LCB (Left Coronary Bypass، قصير الطرف يشير للأعلى) أو IM أو JR4 في SVG-to-LAD أو SVG-to-diagonal إذ يكون منشؤها أقل اتجاهًا للأعلى من SVG-to-OM. يشبه LCB القثطار JR4 لكن طرفه القصير يشير للأعلى.
XVI
انغماس طعم LIMA عبر مدخل فخذي (35.26)
- يوضع JR4 في قوس الأبهر ثم يُسحب مع تدويره عكس عقارب الساعة حتى ينغمس الشريان تحت الترقوة الأيسر، في العرض LAO (لأنه يُظهر القوس ومناشئ الأوعية الرئيسية).
- يُدخل سلك طويل(Exchange-length) في تحت الترقوة الأيسر؛ وإن كان متعرجًا جدًا يُستخدم Glidewire.
- يُستبدل JR4 بقثطار IM(Internal Mammary) ويُدفع فوق السلك ليتجاوز الانحناء في تحت الترقوة.
- يمكن استخدام AP أو RAO لانغماس LIMA انتقائيًا. RAO يؤدي إلى قصر ظاهري في تحت الترقوة لكنه عمودي على منشأ LIMA. يُسحب IM مع تدوير طفيف عكس عقارب الساعة حتى ينغمس في LIMA بحيث يشير الطرف نحو الأسفل، مع حقن نفثات صغيرة من التباين لتحديد المنشأ. عادةً ينشأ LIMA عند مستوى انحناء تحت الترقوة، وقد ينشأ أقرب قليلاً قبل الانحناء أو بعده. يقع LIMA بين الشريان الفقري والجذع الدرقي الرقبي؛ فرؤية الجذع الدرقي الرقبي أثناء الحقن تعني سحب القثطار قليلاً إضافيًا وجعله يشير أكثر للأسفل. وإن كان الأبهر وتحت الترقوة متعرجين بشدة يمكن ترك السلك 0.035 بوصة داخل IM أثناء المناورات لتوفير صلابة ونقل أفضل للعزم، والتأكد من تقديم غمد طويل 45 سم داخل الأبهر.
- بعد الحصول على صور LIMA يُفصل القثطار وتُسجَّل قراءة ضغط الارتجاع(Pullback) عبر فوهة تحت الترقوة الأيسر. من أكثر أسباب نقص التروية في منطقة LIMA-to-LAD شيوعًا تضيّق الشريان تحت الترقوة الأيسر، ولذلك يجب التحقق منه بشكل منهجي.
إذا صعب انغماس تحت الترقوة الأيسر فيُجرى تصوير شرياني لقوس الأبهر: ومن المرجح أن يكون قوسًا من النمط الثالث الحاد ينشأ فيه تحت الترقوة الأيسر أقرب للقاعدة مما يُتوقع. وعند الحاجة لإدخال LIMA لأغراض تداخلية مع صعوبة، يُستخدم سلك تاجي طري أو سلك محب للماء 0.014 بوصة للدخول الانتقائي إلى LIMA ثم يُدفع القثطار التوجيهي بلطف فوقه. إذا كان انغماس LIMA صعبًا فلا يُصرّ على المحاولات المتكررة لأن ذلك قد يسبب تمزق(Dissection) فوهة LIMA؛ بدلاً من ذلك يُجرى تصوير غير انتقائي قرب الفوهة بحجم تباين أكبر نسبيًا(مثل 5 مل/ثانية لمدة 12 مل)، ويُنفخ كمّ ضغط على الذراع اليسرى وتُجرى الحقنة عند ذروة النفخ مما يحوّل التباين غير الانتقائي باتجاه LIMA.
أما RIMA فيُدخل بالخطوات نفسها مع عزم عكس عقارب الساعة للدخول إلى الشريان الرأسي الأيمن في LAO؛ وقد يلزم RAO caudal لفتح تفرع تحت الترقوة-السباتي وتمرير السلك داخل تحت الترقوة. وبمجرد تقدم IM إلى تحت الترقوة الأيمن يصبح LAO الأنسب للدخول إلى فوهة RIMA، ويجب تدوير القثطار باتجاه عقارب الساعة بدلاً من عكسها.
أما RIMA فيُدخل بالخطوات نفسها مع عزم عكس عقارب الساعة للدخول إلى الشريان الرأسي الأيمن في LAO؛ وقد يلزم RAO caudal لفتح تفرع تحت الترقوة-السباتي وتمرير السلك داخل تحت الترقوة. وبمجرد تقدم IM إلى تحت الترقوة الأيمن يصبح LAO الأنسب للدخول إلى فوهة RIMA، ويجب تدوير القثطار باتجاه عقارب الساعة بدلاً من عكسها.
XVII
قسطرة البطين الأيسر (35.27-35.29)
يمكن استخدام LAO إذ يُظهر الجيبين الأبهريين الأيمن والأيسر مع فتحة الأبهر بينهما؛ وهو مفيد خصوصًا عند استخدام سلك لعبور الصمام لضمان عدم دخول السلك إلى الشرايين التاجية. بعد عبور الصمام الأبهري يمكن استخدام RAO لأنه عمودي على المحور الطولي لـLV ويسمح بوضع القثطار في منتصف LV.
في غياب تضيق أبهري يمكن استخدام قثطار Pigtail للوصول إلى LV (الشكل 35.27). يُبقى السلك المرشد داخل قثطار Pigtail حتى طرفه دون تجاوزه لإعطائه الصلابة والدعم، خصوصًا عند Pigtail 4 فرنش. يُعبر الصمام بالقثطار نفسه: يُدفع Pigtail عبر الصمام الأبهري ويُسمح له بأن يتكون على شكل حلقة(Figure-of-9)، ثم يُسحب قليلاً مع عزم دوران بسيط باتجاه عقارب الساعة أو عكسها؛ وقد يسقط القثطار داخل LV أثناء السحب. إن لم يحدث ذلك يُعطى القثطار عزمًا خفيفًا لتوجيهه في مستوى مختلف ثم يُعاد دفعه وسحبه. يجب أن تكون الحلقة فوق مركز الصمام، لا مائلة نحو إحدى الشرفات. إذا فشل القثطار في السقوط يمكن تقديم السلك إلى ما بعد الطرف واستخدامه للوصول إلى LV. وإذا سقط ذراع القثطار داخل LV لكن بقي طرف Pigtail في الأبهر فيُدفع السلك إلى ما بعد الطرف مما يؤدي حتمًا إلى دخول القثطار بالكامل إلى LV (الشكل 35.28).
في غياب تضيق أبهري يمكن استخدام قثطار Pigtail للوصول إلى LV (الشكل 35.27). يُبقى السلك المرشد داخل قثطار Pigtail حتى طرفه دون تجاوزه لإعطائه الصلابة والدعم، خصوصًا عند Pigtail 4 فرنش. يُعبر الصمام بالقثطار نفسه: يُدفع Pigtail عبر الصمام الأبهري ويُسمح له بأن يتكون على شكل حلقة(Figure-of-9)، ثم يُسحب قليلاً مع عزم دوران بسيط باتجاه عقارب الساعة أو عكسها؛ وقد يسقط القثطار داخل LV أثناء السحب. إن لم يحدث ذلك يُعطى القثطار عزمًا خفيفًا لتوجيهه في مستوى مختلف ثم يُعاد دفعه وسحبه. يجب أن تكون الحلقة فوق مركز الصمام، لا مائلة نحو إحدى الشرفات. إذا فشل القثطار في السقوط يمكن تقديم السلك إلى ما بعد الطرف واستخدامه للوصول إلى LV. وإذا سقط ذراع القثطار داخل LV لكن بقي طرف Pigtail في الأبهر فيُدفع السلك إلى ما بعد الطرف مما يؤدي حتمًا إلى دخول القثطار بالكامل إلى LV (الشكل 35.28).
تضيّق الصمام الأبهري(AS): يُوصَل إلى LV بقثطار Amplatz الأيسر(عادةً AL1) أو Multipurpose أو Judkins right، موجَّه نحو فوهة الصمام الأبهري، مع سلك مستقيم الطرف 0.035 بوصة (مثل Glidewire صلب الجسم). يُستخدم LAO لأنه يُظهر الشرفتين اليمنى واليسرى بوضوح فيسمح بتوجيه القثطار نحو الفوهة بينهما وتجنّب الدخول إلى التاجيات؛ أما RAO فيُظهر الشرفتين متراكبتين فلا يُفضَّل في هذه المرحلة. يُدار القثطار ليواجه فوهة الصمام ثم يُدفع السلك للأمام ويُستخدم القثطار لتوجيه السلك في مستويات مختلفة. غالبًا يُفضَّل البدء بـحقن في جيب الصمام الأبهري بمعدل 6-12 مل/ثانية لتحديد موقع تيار AS بدقة. تُجرى دورانات متتابعة للقثطار مع إعادة دفع السلك حتى يعبر الصمام. المفتاح هو الاستمرار بالتوجّه نحو فوهة الصمام وعدم البقاء عالقًا عند إحدى الوريقات(مثل الوريقة اليمنى)؛ فيُسحب القثطار قليلاً للأعلى حتى تُلاحظ "قفزة" خروجه من الوريقة (الشكل 35.29). كما تُعد تكلسات الصمام بالتنظير دليلاً مفيدًا لتحديد موقع الفوهة. ولتقليل خطر السكتة أثناء هذه المناورات يجب غسل القثطار كل دقيقتين مع إعطاء الهيبارين.
بعد عبور الصمام يُستبدل Amplatz بقثطار Pigtail مزدوج التجويف باستخدام سلك Amplatz super stiff 260 سم (ذو طرف طري غير رضّي لكنه غير داعم، ويشكَّل طرفه على هيئة Pigtail كبير لتثبيت مستقر داخل LV أثناء تبديل القثاطر). بعدها تُسجَّل ضغوط LV والأبهر بشكل متزامن عبر القثطار المزدوج التجويف، وفي الوقت نفسه يُقاس النتاج القلبي بقثطار Swan في PA، ثم تُحسب مساحة الصمام الأبهري.
بعد عبور الصمام يُستبدل Amplatz بقثطار Pigtail مزدوج التجويف باستخدام سلك Amplatz super stiff 260 سم (ذو طرف طري غير رضّي لكنه غير داعم، ويشكَّل طرفه على هيئة Pigtail كبير لتثبيت مستقر داخل LV أثناء تبديل القثاطر). بعدها تُسجَّل ضغوط LV والأبهر بشكل متزامن عبر القثطار المزدوج التجويف، وفي الوقت نفسه يُقاس النتاج القلبي بقثطار Swan في PA، ثم تُحسب مساحة الصمام الأبهري.
XVIII
انغماس الشرايين التاجية الشاذة
A. LCx الشاذ الناشئ من الجيب التاجي الأيمن: له دائمًا مسار خلفي ومنشأ خلف RCA ويتجه للأسفل. يمكن إدخاله بـ: (1)تدوير JR4 باتجاه عقارب الساعة أكثر بعد تجاوز منشأ RCA؛ (2)قثطار يشير للأسفل مثل AR أو RCB، أو الأفضل Multipurpose إذ يُعد الأفضل لتداخلات LCx الشاذ.
B. LM الشاذ الناشئ من الجيب الأيمن: ما لم يسلك مسارًا خلفيًا أقل شيوعًا فإنه يكون عادةً أماميًا بالنسبة لـRCA وله منشأ مائل نحو الأسفل. يُفضَّل إدخاله بـMultipurpose أو AR أو AL قصير (AL0.75 أو AL1) مع تدوير باتجاه عقارب الساعة من الوضع المحايد.
C. RCA الشاذ الناشئ من الجيب الأيسر: قد يكون منشؤه: (1)أعلى قليلاً من LM ← JL قصير(JL3 أو JL3.5) أو EBU قصير ويُوجَّه للأعلى؛ (2)أسفل LM ← JL3 أو JL3.5 أو EBU3 قصير ويُوجَّه للأسفل بدلاً من الأعلى؛ (3)أمامي قريب من الخط المتوسط ← AL1-2. ويساعد التصوير غير الانتقائي في توضيح الفوهة واختيار القثطار الأنسب.
B. LM الشاذ الناشئ من الجيب الأيمن: ما لم يسلك مسارًا خلفيًا أقل شيوعًا فإنه يكون عادةً أماميًا بالنسبة لـRCA وله منشأ مائل نحو الأسفل. يُفضَّل إدخاله بـMultipurpose أو AR أو AL قصير (AL0.75 أو AL1) مع تدوير باتجاه عقارب الساعة من الوضع المحايد.
C. RCA الشاذ الناشئ من الجيب الأيسر: قد يكون منشؤه: (1)أعلى قليلاً من LM ← JL قصير(JL3 أو JL3.5) أو EBU قصير ويُوجَّه للأعلى؛ (2)أسفل LM ← JL3 أو JL3.5 أو EBU3 قصير ويُوجَّه للأسفل بدلاً من الأعلى؛ (3)أمامي قريب من الخط المتوسط ← AL1-2. ويساعد التصوير غير الانتقائي في توضيح الفوهة واختيار القثطار الأنسب.