Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

I-II

العرض المناسب للإدخال، وتصميم قثاطير Judkins وAmplatz (35.1-35.7)

I. العرض المناسب لإدخال الشرايين التاجية الأصلية: RAO مقابل LAO. لإدخال شريان تاجي أصلي يجب استخدام عرض عمودي على منشئه، أي LAO (الشكل 35.1).

Figure 35.1 — الشكل 35.1 — **(a)**مقطع محوري على مستوى جيوب فالسالفا. R=الجيب الأيمن، L=الأيسر، NC=غير التاجي. عرض **LAO عمودي على الفوهات** فيُظهر الشرايين التاجية أمام المشغّل مما يسمح بتدوير القثاطير باتجاه المستوى المناسب. **(b)**الأبهر مفتوحًا في LAO. الجيب غير التاجي(NC) هو الأكثر خلفية وبالتالي **الأخفض** لأن الأبهر يميل للخلف بعد منشئه؛ والجيب الأيمن(R) ثاني أخفض الجيوب. وعندما "يسقط" القثطار للأسفل فهو في الجيب الأيمن أو غير التاجي. كما أن الجيب الأيمن هو الأكثر أمامية(باتجاه RV).

II. تصميم قثاطير Judkins وAmplatz. بشكل عام في أي قثطار Judkins: الذراع الأطول يجعل رأس القثطار يشير إلى الأسفل، والذراع الأقصر يجعله يشير إلى الأعلى. يُقاس حجم Judkins بالمسافة بين المنحنى الأولي(P) والثانوي(S) بالسنتيمتر(مثل JL3-6)؛ والمنحنى الثانوي هو الجزء الذي يستقر على الجدار الأبهري المقابل. ويُقاس طول الطرف(Tip length) بالمسافة P-S أيضًا (الشكل 35.2).

Figure 35.2 — الشكل 35.2 — **(a)**قثطار Judkins الأيسر(JL). **(b)**قثطار Judkins الأيمن(JR). طول الطرف=المسافة P-S (3.0، 4.0، 5.0 سم…).

في الأبهر الممدود أو المتضخم(المسنون، ارتفاع الضغط، طوال القامة) قد يكون ذراع JL4 قصيرًا جدًا فيشير الرأس للأعلى، ويتعرض LM لخطر التسلخ أثناء الحقن؛ وقد يسقط المنحنى الثانوي للأسفل فينطوي القثطار على نفسه. لذلك يجب استخدام قثطار بمنحنى أكبر مثل JL5 أو JL6 ليتجه للأسفل ويكون محاذيًا لمحور الفوهة (الشكل 35.3).

Figure 35.3 — الشكل 35.3 — JL4 مقابل JL5 في أبهر ممدود: الذراع الأطول يجعل القثطار يشير للأسفل ومحاذيًا للفوهة.

Figure 35.4 — الشكل 35.4 — يتميز قثطار **Amplatz الأيسر(AL)** بشكل يشبه رأس البطة("Duck" shape). يمكن استخدام AL لإدخال التاجي الأيسر، وأيضًا التاجي الأيمن في حالة **منشأ علوي.** يُقاس طول الطرف بالمسافة P-S (1.0، 2.0، 3.0).

Figure 35.5 — الشكل 35.5 — يستقر قثطار AL على **الجدار الخلفي للأبهر** وعلى الصمام الأبهري(عادةً على الجيب المقابل)، فيوفر **دعمًا مزدوجًا.** يشير AL عادةً إلى الأعلى، لكنه قد يشير إلى الأسفل إن كان منحنى AL صغيرًا نسبيًا بحجم الأبهر؛ وإذا كان المنحنى صغيرًا جدًا فقد لا يستقر على الصمام. **بعكس Judkins، المنحنى الأكبر في AL يجعله يشير إلى الأعلى.**

Figure 35.6 — الشكل 35.6 — إدخال AL في RCA: يبدو AL متجهًا للأعلى عندما يكون منحناه متناسبًا مع حجم الأبهر؛ وأقل شيوعًا قد يتجه للأسفل إذا كان منحناه صغيرًا بالنسبة للأبهر، مثل AL1 في جذر أبهر متوسع.

Figure 35.7 — الشكل 35.7 — تميّز المسافة بين المنحنى الأولي والثانوي بين أنواع **Amplatz الأيمن(AR1 وAR2 وAR3).** يُفرَّق حجم المنحنى الثانوي بين AR وAL: AR له منحنى أصغر، ولذلك (1) **لا يستقر على جيوب الأبهر أو جداره الخلفي** فلا يوفر دعمًا منها، و(2) **يشير للأسفل** بعكس AL.

III-VI

إدخال RCA: JR4 وAR وقثاطير no-torque، ومنشأ RCA، وأسباب الفشل (35.8-35.12)

III. من مدخل فخذي: يُدفع JR4 إلى الصمام الأبهري ثم يُسحب قليلاً لتحرير القثطار، ثم يُسحب ويُدار بعزم باتجاه عقارب الساعة 90-180° في حركة واحدة، ويجب أن تكون حركتا السحب والدوران منسقتين ومتزامنتين. إذا دُوِّر القثطار بشكل مفرط(>180°) يجب أن يكون المشغّل مستعدًا لحركة عكسية طفيفة عند دخول الفوهة. لا ينتقل عزم الدوران إلى الطرف إلا إذا سُحب القثطار أو دُفع؛ أما تدويره في مكانه فلا ينقل العزم، لكن فور سحبه ينتقل كل العزم الزائد دفعة واحدة. المفتاح لنجاح إدخال RCA هو سحب ودوران متزامنان بمقدار 90-180°. ويميل الطرف إلى الغوص للأسفل عند انتقال العزم، لذا يجب الحفاظ على شدّ خفيف باتجاه السحب أثناء ذلك.
طريقة ثانية: وضع القثطار على بُعد 2-3 سم فوق الفوهة ثم تدويره باتجاه عقارب الساعة فيغوص في فوهة RCA، مع الحفاظ على توتر السحب.
قثطار AR: يُدار بطريقة مشابهة لـJR4 لكن العزم ينتقل بسهولة أكبر وهو أقل ميلاً للغوص، ويشير للأسفل أكثر من JR4.
قثطار no-torque (مثل 3DRC أو Williams right): هو في الأساس JR4 مُدوَّر مسبقًا؛ يُدفع إلى الصمام الأبهري ثم يُسحب ليدخل RCA، وقد يلزم عزم طفيف. للمشغّلين ذوي الخبرة قد لا يقدم ميزة إضافية على JR4، ولا فائدة في المنشأ الشاذ لـRCA (الشكل 35.9).
من مدخل شعاعي أيمن: يوضع القثطار على الجيب التاجي الأيمن ثم يُسحب مع عزم باتجاه عقارب الساعة؛ احتمال الغوص أقل بكثير مقارنةً بالوصول الفخذي، والقلق الأساسي هو سحب القثطار خارج الأبهر الصاعد، لذلك يكفي سحب وعزم خفيفان.

Figure 35.8 — الشكل 35.8 — إدخال RCA: يجب وضع القثطار على الجيب الأيمن قبل سحبه مع تدوير باتجاه عقارب الساعة. إذا أظهرت نفثات صغيرة من المادة الظليلة **تحدّب الأبهر**(السهم) فالقثطار مرتفع جدًا فوق فوهة الشريان؛ يجب عكس اتجاه الدوران ودفع القثطار للأسفل وإعادة المحاولة. لا ينتقل العزم بسهولة عند وجود **شرايين حرقفية أو أبهر ملتوٍ**؛ عندها يُنصح بغمد فخذي طويل(23 أو 45 سم). وفي **القوس الأبهري الحاد** قد يصعب استخدام JR4، ويُفضَّل قثطار يتطلب عزمًا أقل مثل AR أو no-torque.

Figure 35.9 — الشكل 35.9 — JR4 مقابل 3DRC / Williams right. قثطار 3DRC هو في جوهره JR4 مُدوَّر مسبقًا؛ يسهّل الإدخال لكنه لا يقدم ميزة كبيرة للمشغّلين ذوي الخبرة، وقد يساعد عندما لا ينتقل العزم جيدًا كما في القوس الأبهري الحاد.

IV. تحديد مستوى منشأ RCA بالنسبة للصمام الأبهري: عند بعض المرضى قد يبدو منشأ RCA منخفضًا وقريبًا جدًا من الصمام، وأكثر تحديًا لدى المسنين ذوي الأبهر الصاعد الممدود شبه الأفقي إذ يبدو المنشأ منزاحًا للأسفل(الشكل 35.10). لكن المسافة بين الصمام الأبهري ومنشأ التاجي هي نفسها كما في الأبهر الطبيعي؛ إلا أن مستوى المنشأ ككل يكون أدنى. لذلك يجب البحث عن منشأ RCA عند مستوى قريب من الصمام. وبمجرد أن يصل القثطار إلى الانحناء الخارجي للأبهر يكون مرتفعًا جدًا؛ لذا يُعاد دفعه نحو الصمام ثم يُسحب ببطء أكثر. نصيحة: شكل جسم القثطار داخل الأبهر الصاعد يعطي فكرة عن شكل الأبهر؛ ووصوله إلى الانحناء الخارجي(النجمة) يعني أنه مرتفع جدًا؛ وحدة تقوّس القوس(السهم) تحدد مدى صعوبة انتقال العزم.

Figure 35.10 — الشكل 35.10 — **(a)**منشأ RCA في مريض شاب. **(b)**منشأ RCA في مريض مسن لديه أبهر ممدود ± متوسع: يبدو RCA منزاحًا للأسفل ويقع على نفس مستوى الصمام الأبهري. النجمة=انحناء الأبهر الخارجي(القثطار مرتفع جدًا).

V. السبب الأشيع لفشل إدخال RCA؟ والخطوة التالية؟ السبب الأشيع هو منشأ أمامي وعالٍ شاذ (Anomalous anterior and high takeoff) (الشكل 35.11). يُنصح باستخدام LAO شديد، أو الأفضل RAO ليكون عموديًا على منشأ RCA، ومحاولة الإدخال بـJR4 أولاً. قد يفشل JR4 لأن طرفه قصير جدًا للوصول إلى الفوهة؛ فيُبدَّل إلى AL0.75 أو AL1. كما أن الحقن غير الانتقائي للمادة الظليلة يساعد في تحديد مستوى منشأ RCA. وإذا فشلت التقنيتان أو لم يُر RCA أثناء الحقن في الجيب الأيمن فقد يكون منشؤه أعلى أو حتى من الجيب الأيسر؛ عندها يلزم AL أكبر (1 أو 2) موجَّه نحو اليسار، أو JL قصير (JL3 أو JL3.5).

Figure 35.11 — الشكل 35.11 — مقطع محوري على مستوى جيوب فالسالفا. بدلاً من LAO يكون **RAO أو الجانبي 90°** عموديًا على منشأ RCA الأمامي مما يسهّل الإدخال. يجب اختيار قثطار بطول كافٍ للوصول إلى RCA الأمامي؛ فبهذا الاتجاه يكون JR4 متمركزًا وقصيرًا أكثر من اللازم، لذا قد يلزم AL أو AR2.

VI. قثطار Tiger أو JR4 يدخل الفرع المخروطي — ما الخطوة التالية؟ منشأ RCA أكثر خلفية وأدنى من منشأ الفرع المخروطي (الشكل 35.12). لذلك عندما يدخل القثطار الفرع المخروطي ولكن ليس بعمق، يمكن الاستمرار في التدوير باتجاه عقارب الساعة مع توجيهه نحو الخلف أكثر. إذا فشل ذلك فيُبدَّل إلى قثطار يشير أكثر إلى الأسفل: JR4 (إن كان المستخدم Tiger)، أو JR5 أو AR1 (إن كان JR4).

Figure 35.12 — الشكل 35.12 — علاقة الفرع المخروطي(Conus) بـRCA: منشأ الفرع المخروطي أكثر أمامية وعلوًا من منشأ RCA. إذا دخل JR4 الفرع المخروطي يمكن إدخال RCA بنجاح بقثطار يشير أكثر إلى الأسفل مثل JR5 أو AR.

VII-X

إدخال التاجي الأيسر، تدبير JL الدخول الانتقائي، ومناورات Amplatz الأيسر (35.13-35.17)

VII. نصائح عامة: عند مرضى الأبهر الممدود أو المتوسع(الطوال، المسنون المصابون بارتفاع الضغط) يميل الذراع القصير لـJL4 إلى الانطواء على نفسه حتى قبل أن يصل إلى مستوى التاجي الأيسر (الأشكال 35.13-35.15). وحتى عند نجاح إدخال الفوهة يكون طرف القثطار موجَّهًا نحو الأعلى داخل LM مما يزيد خطر تسلخ LM ويؤدي إلى تصوير غير مناسب. في هذه الحالات يجب استخدام قثطار بذراع أطول (JL5 أو JL6). ومن المهم دفع القثطار فوق السلك حتى الصمام الأبهري قبل إزالة السلك لتجنب انقلاب القثطار على نفسه. وإن كان JL موجَّهًا للأسفل تحت الفوهة أو كان الأبهر ضيقًا جدًا فيجب استخدام ذراع أصغر.

Figure 35.13 — الشكل 35.13 — **(a)**إدخال التاجي الأيسر في مرضى لديهم أبهر بالحجم الطبيعي. **(b)**في أبهر ممدود: تأكد من دفع القثطار بالكامل حتى الصمام الأبهري قبل إخراج السلك، لأن ذراع JL قد تنثني على نفسها إن لم يُتبع هذا الإجراء.

Figure 35.14 — الشكل 35.14 — **(i)**يسقط القثطار بالكامل للأسفل ويصبح طرفه موجَّهًا للأعلى ← **يلزم ذراع أطول** (JL4←JL5). **(ii)**يكون القثطار في مساحة ضيقة وممتدًا ← **يلزم ذراع أقصر** (JL4←JL3.5). بديلاً في الحالتين: سحب القثطار ثم إعادة دفعه مع تدوير باتجاه عقارب الساعة، مما يوجّه القثطار نحو الأعلى.

Figure 35.15 — الشكل 35.15 — إدخال JL عندما يسقط قليلاً تحت فوهة التاجي الأيسر في أبهر واسع: يُدفع القثطار نحو الصمام الأبهري لإعادة تشكيله ثم يُدفع برفق حتى يلتقط الطرف الفوهة(الخطوة 1)، ثم يُسحب قليلاً ليصبح أكثر محاذاة مع الفوهة(الخطوة 2). كما أن تدويره باتجاه عقارب الساعة وأخذ **نفس عميق** (يقوّم الأبهر) يساعدان.

VIII. قثطار JL يدخل انتقائيًا في LAD أو LCx: إذا استمر JL4 بالدخول الانتقائي في LAD عند مريض لديه LM قصير أو فتحتان منفصلتان لـLAD وLCx فكيف يُوجَّه نحو LCx؟ بعكس JR، لدى JL نقطة ارتكاز على الأبهر (المنحنى الثانوي)، ولذلك فإن تدوير JL باتجاه عقارب الساعة يحركه إلى الخلف. لتحريكه من LAD(الأمامي) إلى LCx(الأكثر خلفية) يُدار عادةً باتجاه عقارب الساعة؛ ولتحريكه من LCx إلى LAD يُدار عكس عقارب الساعة. وفي الأبهر الواسع عندما لا يستند JL4 إلى جدار الأبهر قد تكون المناورات العكسية أكثر فعالية؛ ومن ناحية أخرى غالبًا ما يكون تبديل القثطار أكثر فعالية.
مبدآن أساسيان: (1)LAD يتجه لأعلى، وLCx يتجه لأسفل. (2)الذراع الأطول لـJL يجعل القثطار يشير للأسفل ويحرك طرفه من LAD إلى LCx (JL5 أشد اتجاهًا للأسفل من JL4؛ وEBU4 مقارنةً بـEBU3.5). لتحريك القثطار من LAD إلى LCx: استخدم ذراعًا أطول (JL4←JL5)؛ ومن LCx إلى LAD: ذراعًا أقصر (JL5←JL4 أو JL4←JL3.5). وعندما يكون LM قصيرًا يمكن استخدام Amplatz أيسر قصير الذراع (مثل AL1.5) لإدخال LCx انتقائيًا: AL قصير الذراع يميل للإشارة إلى الأسفل — بعكس JL قصير الذراع — فيتجه انتقائيًا نحو LCx، بينما AL طويل الذراع يشير إلى الأعلى نحو LAD.

IX. مناورات خاصة بـAmplatz الأيسر (AL):
A. الإدخال: يُدفع السلك ليشكّل حلقة فوق الصمام الأبهري، ثم يُدفع AL بالكامل فوق السلك حتى جيب الأبهر. يجب أن يلتقط طرفُه الجيبَ المطلوب بينما يستقر جسمه على الجيب المقابل. بعدها: يُدفع مع تدوير عكس عقارب الساعة لإدخال فوهة التاجي الأيسر؛ أو يُدفع مع تدوير باتجاه عقارب الساعة لإدخال فوهة RCA (الشكل 35.16). خلال هذه المناورات يُبقى السلك داخل جسم القثطار لتحسين قابلية الدفع والدوران، ويُسحب فقط حين يكون القثطار قريبًا من الفوهة. وبمجرد أن يلتقط AL الفوهة يُسحب القثطار قليلاً للحصول على إدخال أعمق وأكثر محاذاة. وعند استخدام AL لإدخال SVG لا يُدفع كاملاً إلى مستوى الصمام بل فقط إلى مستوى الأبهر الصاعد فوق مستوى التاجي الأصلي، ثم يُدار وهو في وضع مسطح وممدود حتى يلتقط فوهة SVG المناسبة؛ وبمجرد الإدخال يُدفع حتى يتخذ شكل "رأس البطة".

Figure 35.16 — الشكل 35.16 — قسطرة التاجي الأيسر بـAL في LAO الذي يُظهر الجيوب التاجية اليمنى واليسرى متباعدة. **(a,b)**يُوجَّه السلك نحو الجيب التاجي الأيسر ثم يُدفع القثطار فوقه بحيث يلتقط طرفه الجيب الأيسر بينما يتجه جسمه نحو الجيب الأيمن؛ يُترك السلك داخل القثطار. **(c)**بعد التقاط الجيب الأيسر يُدفع القثطار مع تدوير طفيف عكس عقارب الساعة حتى يلتقط الفوهة. **(d)**يُسحب القثطار قليلاً للحصول على إدخال أعمق وأكثر محاذاة.

B. الفك(Disengagement): عند سحب AL جيد التثبيت يميل طرفه إلى الانجذاب أعمق داخل الفوهة. لذلك لفك AL يجب دفعه حتى ينقلب خارج الفوهة ثم تدويره باتجاه عقارب الساعة لإخراجه ("Push and clock"). وعلى عكس Judkins يجب أن يتم سحب AL تحت التنظير الفلوري. وفي بعض الحالات قد يؤدي الدفع إلى تقدمه أكثر داخل الشريان، لذلك تُجرى المناورة بلطف وتحت التنظير مع تعديل الاستراتيجية عند الحاجة؛ وعند استخدام AL صغير المنحنى لا يستقر على الصمام قد تكون حركة السحب هي المطلوبة لفك الإدخال (الشكل 35.17). وعند استخدام AL موجه(Guide) قد يؤدي الدفع إلى تقدمه أكثر بدلاً من سحبه، لأن قثاطير التوجيه أكثر صلابة وأقل قابلية للانقلاب خارج الفوهة بالدفع؛ لذلك يمكن سحبه مباشرة تحت التنظير، ويُفضَّل فوق قثطار بالون.

Figure 35.17 — الشكل 35.17 — قثطار Amplatz صغير الذراع: دفعه قد يؤدي إلى غوصه بشكل أعمق داخل التاجي الأيسر بدلاً من فكه من الفوهة.

X. إذا شعرت بأن عزم الدوران لا ينتقل — ما الخطوة التالية؟

تأكد أن القثطار لم ينثنِ نتيجة الإفراط في التدوير؛ يتميز القثطار المنثني بتخطيط ضغط ضعيف جدًا أو متذبذب.
من مدخل فخذي: الأرجح أن التواء الأبهر الحرقفي الشديد هو ما يمنع انتقال العزم؛ افحص شكل القثطار بالتنظير في منطقة الأبهر الحرقفي لتأكيد التشخيص، ثم بدّل الغمد القصير القياسي(11 سم) إلى غمد طويل يصل إلى الأبهر البعيد(23 سم) أو الأفضل الأبهر الصدري(45 سم). من مدخل شعاعي: الأرجح أن التواء الشريان تحت الترقوة الشديد هو المانع؛ ويجب إجراء جميع مناورات التدوير مع وجود السلك داخل القثطار لمنع انثنائه.
قد يمنع القوس الأبهري الحاد جدًا انتقال العزم أيضًا؛ ولإدخال RCA حينئذٍ استخدم قثطارًا لا يحتاج إلى تدوير كبير مثل AR أو Williams right.

XI-XII

القثاطير التوجيهية لتدخلات التاجي الأيسر والأيمن (35.18-35.21)

تتميز القثاطير التوجيهية بجسم أكثر صلابة لكن بقطر داخلي أكبر مقارنةً بالتشخيصية. يعتمد دعم القثطار التوجيهي على ثلاثة عناصر:

المحاذاة المحورية(Coaxial) مع منشأ التاجي — العنصر الأهم للدعم؛ تُحقق بدفع القثطار داخل الفوهة وأيضًا بالتدوير باتجاه عقارب الساعة في قثطار RCA أو عكس عقارب الساعة في قثطار LCA.
الإدخال العميق(Deep engagement).
الدعم الناتج من ارتكاز القثطار على الجدار المقابل للأبهر و/أو على الصمام الأبهري — إذ ترتكز قثاطير AL التوجيهية على كلٍّ من الجدار الأبهري المقابل والصمام، بينما ترتكز قثاطير Extra Backup (EBU/XB) على الجدار المقابل فقط.

القثاطير التوجيهية المفيدة لتدخلات التاجي الأيسر (الشكل 35.18):

Extra-Backup (EBU, XB, Voda): مناسبة خصوصًا للوصول الفخذي. لها انحناءة واحدة وطرف طويل(أطول من طرف JL) مما يوفر دعمًا محوريًا أعمق وأفضل. يختلف طول الطرف تبعًا للحجم: الطرف الأقصر يشير نحو LAD(Upward-looking)، والأطول نحو LCx(Downward-looking). عند LM الطويل يُستخدم EBU ذو طرف طويل ويُدفع عميقًا داخل LM حتى قرب فوهة LCx لتقليل المسافة غير المدعومة قبل زاوية LM-LCx الحادة.
Ikari Left: يفضله المؤلف في التدخلات عبر الشريان الشعاعي (راجع القسم XIX).
Amplatz Left (AL guide): AL1.5 أو AL2 مفيدان عند الحاجة لدعم قوي وفي التدخلات عبر الشعاعي؛ وكذلك عند منشأ تاجي مرتفع حيث يُستخدم AL2 أو AL3 تبعًا لارتفاع المنشأ وحجم الأبهر. وفي تدخلات LCx عند LM قصير يمكن استخدام AL قصير(AL1.5) لأنه يشير للأسفل نحو LCx (الشكل 35.19).
Judkins Left (JL guide): عادةً لا يوفر دعمًا محوريًا كافيًا بسبب انحناء طرفه، لكنه مفيد في تدخلات فوهة LM أو التدخلات التي لا تتطلب دعمًا إضافيًا مثل LM قصير وشرايين LAD أو LCx غير متكلسة أو غير متعرجة. طرف JL التوجيهي أقصر من طرف JL التشخيصي.

Figure 35.18 — الشكل 35.18 — قثاطير Extra-backup(XB) وAmplatz الأيسر(AL) للشريان التاجي الأيسر: **XB 3.5** يتجه للأعلى ويوفر دعمًا من الجدار الأبهري المقابل(السهم)؛ **XB 4.0** يتجه للأسفل؛ **AL 2** يوفر دعمًا من كلٍّ من الجيب الأبهري المقابل والجدار الأبهري المقابل. قثطار XB ذو الطرف الطويل(XB4) — بعكس XB3.5 — يُستخدم لتدخلات LCx أو عند LM الطويل.

Figure 35.19 — الشكل 35.19 — يُستخدم قثطار AL التوجيهي قصير الذراع (AL1) لإدخال LCx عند مريض لديه LM قصير. يشير الذراع القصير لـAL نحو الأسفل باتجاه LCx(السهم) ويوفر دعمًا محوريًا جيدًا لإجراء تداخل على LCx.

XII. القثاطير التوجيهية المناسبة لتداخلات RCA (الشكل 35.20):

A. منشأ أفقي لـRCA: JR4، أو Hockeystick 1 أو 2 (الطرف الأطول لـHockeystick 2 قد يسمح بانغماس عميق ودعم إضافي في الحالات المعقدة).
B. منشأ سفلي: الخيار الأول Multipurpose (MP2 بطرف أطول من MP1)؛ بدائل: AR1 أو AR2 أو RCB (Right Coronary Bypass guide) أو JR5 أو JR4 قصير الطرف. يمكن استخدام AL1 عند تمدد الأبهر مما يجعله يتجه للأسفل.
C. منشأ علوي: AL(0.75 أو 1) أو XB RCA للتعامل مع منشأ متجه لأعلى بحدة("Shepherd crook" RCA)؛ توفر هذه القثاطير دعمًا إضافيًا بالارتكاز على الجدار المقابل (الشكل 35.21)، وتُستخدم أيضًا عند تعرج RCA الشديد أو في الانسدادات المزمنة التي تتطلب دعمًا قويًا. وقد تكون فعّالة أيضًا Hockeystick 2 أو Internal Mammary(IM) guide أو Left Coronary Bypass guide(LCB) أو JR3.5 (الذراع الأقصر يشير للأعلى أكثر من JR4).
D. منشأ أمامي مرتفع: AL(0.75 أو 1) أو Hockeystick 2.

Figure 35.20 — الشكل 35.20 — القثاطير التوجيهية لمنشأ RCA العلوي والسفلي. **المنشأ العلوي:** AL1، XB RCA، Hockeystick، IM، LCB، 3DRC. **المنشأ السفلي:** Multipurpose (ويمكن أيضًا AR، RCB، JR5).

Figure 35.21 — الشكل 35.21 — القثطار التوجيهي AL1 منغمس في RCA ويوفر دعمًا خلفيًا جيدًا من جيب الأبهر والجدار الأبهري المقابل.

الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 9

تقنيات قسطرة القلب، والنصائح، والحيل

العرض المناسب للإدخال، وتصميم قثاطير Judkins وAmplatz (35.1-35.7)

إدخال RCA: JR4 وAR وقثاطير no-torque، ومنشأ RCA، وأسباب الفشل (35.8-35.12)

إدخال التاجي الأيسر، تدبير JL الدخول الانتقائي، ومناورات Amplatz الأيسر (35.13-35.17)

القثاطير التوجيهية لتدخلات التاجي الأيسر والأيمن (35.18-35.21)