↩ فهرس الفصل 11
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الحادي عشر (الجزء 11)

الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

11
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 11

XIX-D

إدخال RCA بقثطار Tiger المستخدم سابقًا لليسرى، وإدخال Ikari left (35.35-35.36)

Figure 35.35
الشكل 35.35 — قثاطير كعبرية خاصة(Tiger، Jacky) مقارنةً بـJL. (i)Tiger وJacky: انحناء ثانوي طويل يسمح بالاستناد على الجدار المقابل للأبهر لدعم إضافي(الأسهم). طرف Tiger يتجه للأعلى، وقد يتجه طرف Jacky للأسفل. (ii)Ikari left: بخلاف JL ذي التلامس المحدود، يحتوي على انحناء ثانوي طويل يستقر على الجدار المقابل(النجوم) فيوفر دعمًا جيدًا؛ كما يملك انحناءة طبيعية تلتف حول زاوية الشريان العضدي الرأسي الأيمن(رأس السهم) مما يخفف ميل القثطار للانقلاب على نفسه — بخلاف JL المتقطع بالرسم.
D. كيفية إدخال RCA بقثطار Tiger المستخدم سابقًا لإدخال التاجي الأيسر: بعد إدخال التاجي الأيسر والحصول على الصور، يُفصل القثطار تحت التنظير ثم يُسحب قليلاً مع مناورة عزم لإخراجه من المستوى التاجي الأيسر. ثم يُوجَّه القثطار بحيث يبدو مستقيمًا نحو المشغّل، ويُدفع للأسفل نحو الوريقة الأبهرية اليمنى. عندها يُسحب مع مناورة خفيفة باتجاه عقارب الساعة لإدخال RCA. إدخال RCA عبر النهج الكعبري عادةً أسهل من الفخذي، ويحتاج عزمًا أقل، والقثطار أقل ميلاً للغوص للأسفل أثناء الإجراء.
Figure 35.36
الشكل 35.36 — إدخال قثطار Ikari left. هو في جوهره نسخة معدَّلة من JL صُمِّمت لتحتضن زاوية الشريان العضدي الرأسي وجدار الأبهر. تبدأ المناورة بجعل القثطار يقفز من الوريقة اليمنى لليسرى بسحب خفيف مع أو بدون عزم. بعدها إحدى طريقتين: (i)سحب القثطار لالتقاط فوهة LM(يسار) ثم دفعه بحيث يستقر ظهره على الجدار المقابل — "وضعية القوة(Power position)". (ii)دفع القثطار من الأسفل حتى يلتقط فوهة LM بطريقة مشابهة لتقنية AL وEBU (يمين).
XX

التخميد والتبطين البطيني أثناء إدخال القثطار التاجي، ودور القثاطير ذات الفتحات الجانبية (35.37-35.38)

عندما يدخل القثطار شريانًا تاجيًا متضيقًا، قد تُظهر الضغوط عند الطرف أحد شكلين:
التخميد(Damping): تسطح منحنى الضغط مع انخفاض واضح بالضغط الانقباضي والانبساطي، يشير لانخفاض الضغط عند طرف القثطار (الشكل 35.37).
التبطين البطيني(Ventricularization): تحوّل منحنى الضغط من شكل أبهري إلى شكل يشبه البطين، ويعكس تضيقًا فوهويًا يحدّ من تدفق الدم إلى الشريان المُدخل. وبما أن الجريان التاجي يحدث أساسًا بالانبساط فإن الهبوط عبر التضيق يكون أساسًا انبساطيًا، مما يكسب المنحنى شكل الموجة البطينية. وقد يعلق القثطار أو يسدّ الشريان فيعكس الضغط المسجَّل ضغط البطين البعيد. قد تكون واضحة: انخفاض شديد بالضغط الانبساطي الأبهري، وتغيّر شكل الموجة من مثلثية إلى مستطيلة. الأنواع الطفيفة أو المبكرة أكثر شيوعًا وتُعرف بعلامتين: (1)تحوّل الموجة الانبساطية من مائلة للأسفل(أبهري) إلى مائلة للأعلى(بطيني)؛ (2)ظهور موجات A على الرسم. ويُلاحظ عادةً انخفاض بالضغط الانقباضي أثناء التبطين البطيني.
إذا حدث التخميد قبل إدخال القثطار في الشريان فيشير عادةً إلى فقاعة هواء أو خثرة داخله، أو التواء القثطار نتيجة عزم مفرط.
أما أثناء الإدخال فله عدة أسباب: (1)مرض فوهوي شديد؛ (2)تشنّج فوهوي؛ (3)شريان تاجي صغير يُدخل بقثطار كبير يسدّه كليًا، خصوصًا بفرع Conus صغير؛ (4)التصاق القثطار بجدار الشريان أو بلوحة تصلب، مما يخمد الضغط عند الطرف دون ventricularization.
وبما أن التخميد أو التبطين يدل غالبًا على انسداد بالجريان، فإن حقن المادة الظليلة أثناء ذلك يستبدل الدم المؤكسج المتبقي بالمادة الظليلة التي لا تُزال بسرعة، مما ينقص إمداد العضلة بالأكسجين. عدم زوال المادة الظليلة من الشرايين أو من العضلة نفسها(Myocardial stain) عاقبة خطيرة قد تؤدي وشيكًا إلى إقفار ورجفان بطيني، مما يفرض سحب القثطار فورًا. كما أن الحقن القوي أثناء التخميد أو التبطين قد يسبب تسلخًا تاجيًا لأن القثطار يكون محاطًا بآفة فوهوية أو ملاصقًا لجدار الوعاء.
Figure 35.37
الشكل 35.37 — أمثلة على التخميد والتبطين البطيني بموجة الضغط الأبهري أثناء إدخال القثطار التاجي. في التبطين البطيني قد لا ينخفض الضغط الانبساطي لمستوى الضغط الانبساطي لـLV، لكن شكل المنحنى يتغير من شرياني لبطيني؛ يصبح الجزء الانبساطي بين النبضات مائلاً للأعلى(السهم) وتظهر موجة A مميزة(رأس السهم).
Figure 35.38
الشكل 35.38 — التخميد والتبطين البطيني وتأثير القثاطير ذات الفتحات الجانبية. الصف العلوي: Normal(تدفق طبيعي وموجة أبهرية طبيعية)؛ Damping(انسداد جزئي فتناقص التدفق وتسطح الموجة)؛ Ventricularization(انسداد شبه كامل فتغيّر الشكل لبطيني). الصف السفلي(Side-hole catheter): تدفق خفيف عبر الفتحات الجانبية حتى مع انسداد جزئي للفوهة؛ ينتقل الضغط بشكل رئيسي من الأبهر عبر الفتحات الجانبية لا من الفوهة المسدودة، مما يعطي إحساسًا خاطئًا بموجة طبيعية("False security") رغم انسداد الفوهة جزئيًا.
يجب عدم حقن المادة الظليلة أو غسل القثطار بمحلول ملحي أثناء وجود تخميد أو تبطين بطيني. الخطوات:
  1. إن كان القثطار داخل فرع Conus بدلاً من RCA(متجهًا للأعلى) ← أعد المحاولة لإدخال RCA نفسه.
  2. إن حدث التخميد بينما القثطار متجه للأسفل بـRCA، أو أثناء إدخال التاجي الأيسر ← الفوهة قد تكون مصابة بمرض تضييقي أو صغيرة أو متشنجة: اسحب القثطار، أعطِ نتروغليسيرين، ثم حاول تصويرًا غير انتقائي بقثطار أقصر الطرف أو أصغر قطرًا(French 4).
  3. كخيار أخير: حقن 1 مل من التباين بلطف أثناء سحب القثطار للخلف("الضرب والانسحاب").
  4. أثناء PCI، غالبًا يحدث التبطين البطيني عندما يكون قثطار التوجيه مدخلاً بعمق زائد؛ يُسحب قليلاً أو يُعدَّل عزمه.
القثاطير ذات الفتحات الجانبية: توفر تصريفًا أفضل للمادة الظليلة وتقلل خطر الرجفان البطيني، وتسمح بتروية تاجية خفيفة عند جلوس القثطار بين الحقنات، مفيدة أثناء التداخلات الطويلة. لكن: تقلل نقص التروية الناتج عن القثطار بشكل طفيف فقط، ولا تمنع خطر التسلخ، وتُظهر قراءة ضغط طبيعية زائفة لأن جزءًا من الضغط يأتي من الفتحات الجانبية داخل الأبهر لا من طرف القثطار عند الفوهة. كما أن تسرب التباين إلى الأبهر يخفّض جودة الصورة ويزيد كمية التباين المستخدمة. يمكن استخدامها بفوهة RCA الصغيرة أو المصابة باعتدال أثناء علاج الجزء البعيد، لا أثناء علاج الفوهة نفسها. لا تُستخدم في تداخلات LM الصغير أو المريض لأنها تسبب إقفارًا بالجذع الأيسر وتعطي اطمئنانًا زائفًا قد يؤدي لانهيار ديناميكي دموي؛ لذلك تُجرى معظم تداخلات LM بقثطار غير مدخل بعمق أو مفصول جزئيًا، مع إدخال قصير جدًا("Hit-and-run") عند توضيع الدعامة أو البالون.
ملاحظة عن النتروغليسيرين: قد يُحدث بداية تفاقمًا للتبطين البطيني لأن زيادة الجريان بتوسع الأوعية قد تفاقم الهبوط بالضغط عبر التضيق الفوهوي(الهبوط=الجريان×المقاومة)، خصوصًا بالضغط الانبساطي؛ لكن لاحقًا وبعد زوال التشنج الفوهوي قد يحسّن التبطين البطيني.
XXI

تقنية قسطرة القلب الأيمن (35.39)

  1. عبر الولوج الوريدي(الوداجي أو تحت الترقوة أو العضدي أو الفخذي) يُدفع قثطار القلب الأيمن حتى RA. يُوصل بمحوّل الضغط(عبر المنيفولد)، يُغسل بمحلول ملحي، وتُسجَّل ضغوط RA بعد معايرة الصفر عند مستوى منتصف الصدر.
  2. يُدفع إلى RV ثم PA مع نفخ البالون وتسجيل الضغوط بكل موقع. عبر النهج الفخذي: عند قاعدة RV يُدفع القثطار ثم يُدار باتجاه عقارب الساعة مع سحب خفيف حتى يتجه للأعلى ويصل إلى PA؛ قد تساعد شهيقة عميقة أو سعلة بعبور الصمام الرئوي. بديلاً: تعليق الطرف بفوهة وريد كبدي أو توجيهه نحو الجدار الجانبي لـRA مع نفخ البالون، فيتكون حلقة داخل RA، ودفع القثطار أكثر يوجّه طرف الحلقة نحو RV ثم RVOT ثم PA (الشكل 35.39). في قصور القلب الأيمن مع توسع الأوردة الكبدية يميل القثطار للغوص عميقًا بالوريد الكبدي بدل التعلق بفوهته. يمكن إبقاء القثطار مستقيمًا ودفع سلك Swan إلى PA — مفيد خصوصًا بـRV متوسع أو TR. يمكن استخدام سلك Swan أو سلك داعم 0.014 بوصة لعبور الصمام الرئوي مع نفخ البالون، يمنح صلابة ويمنع الانزلاق إلى RV مجددًا؛ ويُستثنى ذلك في TR حيث قد يدفع التدفق الراجع القثطار للخلف.
  3. بعد تسجيل ضغط PA يُدفع القثطار مع بقاء البالون منتفخًا حتى يتثبت بوضعية الإسفين(الطرف ثابت بالتنظير) ويتحول المنحنى من نمط PA إلى PCWP. بعد التسجيل يُفرغ البالون ويُسحب القثطار قليلاً للعودة لـPA. يجب تجنّب غسل القثطار أثناء وضعية PCWP لتجنب إصابة الشعيرات الرئوية.
  4. يُقاس النتاج القلبي بتقنية التخفيف الحراري بينما القثطار في PA، وتُؤخذ عينة أكسجين من PA لحساب النتاج بمعادلة Fick والكشف عن تحويلة، مع عينة متزامنة من الغمد الشرياني.
  5. يُسحب القثطار وتُؤخذ عينات دم من SVC وIVC لتحليل تشبع الأكسجين كاختبار تحويلة؛ يجب جمع كل عينات الأوكسيمتري خلال دقائق قليلة بحالة مستقرة. عبر الوصول الفخذي يمكن إدخال SVC بدفع قثطار Multipurpose فوق سلك 0.035 بوصة فور إزالة Swan.
  6. بعد قسطرة القلب الأيمن تُجرى قسطرة القلب الأيسر.
  7. في حالات خاصة قد يلزم تسجيل ضغوط متزامنة: يجب إعادة معايرة الصفر لكلا المحوّلين بنفس الوقت والمستوى، وبعد الانتهاء تُبدَّل توصيلات القثطار-المحوّل للتأكد من ثبات القياسات(تأكيد غير مباشر لصحة المعايرة).
    • a. عند الاشتباه بالتهاب التامور الانقباضي: قسطرة يمنى قياسية، ثم إدخال LV وتسجيل LV وPCWP بالتزامن، ثم LV وRV معًا؛ يمكن التكرار بعد تحميل محلول ملحي.
    • b. عند تقييم AS: قسطرة يمنى مع ترك القثطار في PA، ثم إدخال LV (القسم XVII) وتسجيل LV والأبهر بالتزامن عبر قثطار مزدوج التجويف، مع قياس النتاج عبر Swan في PA ثم حساب مساحة الصمام.
    • c. عند تقييم MS: قسطرة يمنى مع ترك القثطار في PA، ثم إدخال LV وتسجيل LV وPCWP بالتزامن؛ يُقاس النتاج بعد سحب القثطار الأيمن إلى PA، ويجب أن يكون توقيت قياس النتاج قريبًا جدًا من توقيت قياس التدرج. يمكن إجراء مناورات إضافية كقبضة اليد أو التمرين الخفيف ثم إعادة التقييم.
    • d. عند تقييم ارتفاع الضغط الرئوي: إن لم يكن مصحوبًا بارتفاع PCWP مع اشتباه PAH، يمكن تسريب موسّع وعائي مع إعادة تقييم PA وPCWP والضغط الجهازي عند كل زيادة جرعة؛ وعند آخر زيادة يُقاس النتاج وضغط RA أثناء السحب.
Figure 35.39
الشكل 35.39 — (a)تكوين حلقة للقثطار على الجدار الجانبي لـRA يسمح بدفعه نحو PA(العلوي)؛ أو تعليق الطرف بفوهة وريد كبدي(السفلي) ثم دفعه حتى يتكون حلقة داخل RA، ثم تحريره بعد تفريغ البالون. (b)بديلاً، إبقاء القثطار مستقيمًا مع دفع سلك Swan إلى داخل PA.
ملاحظة: بما أن الحزمة اليمنى رقيقة وضعيفة، قد يسبب قثطار القلب الأيمن حصار فرع أيمن عابر. وفي مريض لديه LBBB مسبقًا قد يؤدي ذلك إلى حصار AV كامل؛ لذلك يجب توفّر ناظم مؤقت جاهزًا لأي مريض لديه LBBB يخضع لقسطرة قلب أيمن.
36

ديناميكا الدم (Hemodynamics)

I-II

قسطرة القلب الأيمن، ونظرة عامة على منحنيات الضغط (36.1-36.4)

I. للتفاصيل التقنية راجع الفصل 35 القسم XXI.
Figure 36.1
الشكل 36.1 — قثطار Swan-Ganz العائم بالبالون له أربعة منافذ: (1)المنفذ الأصفر البعيد: يتصل بطرف القثطار ويُربط بمحوّل الضغط، يُستخدم لقياس الضغوط أثناء التقدم(RA←RV←PA←PCWP). (2)المنفذ الأزرق القريب: يفتح على بعد 30 سم من الطرف؛ عندما يكون الطرف بـPA تكون فتحته داخل RA، ويُستخدم لحقن محلول ملحي بارد لقياس النتاج بالتخفيف الحراري، أو لتسجيل ضغط RA بالتزامن مع PA. (3)منفذ البالون: ينقل القثطار لوضع الإسفين. (4)منفذ حساس الحرارة: بالطرف البعيد؛ بعد حقن المحلول البارد من المنفذ الأزرق، يحلل حساس PA تغيّر الحرارة عبر الزمن لحساب النتاج القلبي.
Figure 36.2
الشكل 36.2 — توقيت ضغوط الأذين والبطين والشريان بالنسبة لبعضها وللـECG. ضغط الأذين: موجة A تتبع مباشرة موجة P وتمثل انقباض الأذين؛ موجة V تبلغ ذروتها عند أو بعد نهاية موجة T وتكاد تتزامن مع بداية هبوط الضغط البطيني. بخلاف الضغطين البطيني والشرياني اللذين يبلغان الذروة أثناء ST-T، يبلغ ضغط الأذين ذروته قبل ST-T(موجة A) وبعده(موجة V). ضغط البطين: يزداد بالانبساط ويُظهر موجة A بطينية توافق انقباض الأذين وامتلاء البطين بنهاية الانبساط. الضغط الشرياني: ينخفض بالانبساط، لا يحتوي موجة A، ويُظهر الشق الانعكاسي(Dicrotic notch) الناتج عن إغلاق الأبهري — هذه السمات الثلاث تميزه عن البطيني. EDP(الضغط البطيني الانبساطي النهائي): الضغط بعد موجة A، يطابق قمة موجة R(النقطة السوداء).
Figure 36.3
الشكل 36.3 — منحنى ضغط الأذين(RA أو PCWP). الموجة A: انقباض الأذين، تأتي بعد موجة P. الانحدار X: ارتخاء الأذين والشدّ السفلي للحلقة ثلاثية الشرف أثناء الانقباض البطيني الباكر. الموجة V: امتلاء الأذين بالدم أثناء الانقباض البطيني والصمام ثلاثي الشرف مغلق. الانحدار Y: بالانبساط الباكر عند انفتاح الصمام وتفريغ RA بسرعة. أحداث انقباضية: الانحدار X والجزء الصاعد من V. أحداث انبساطية: ذروة V، الانحدار Y، الموجة A. الموجة V تعبّر عن مطاوعة الأذين(كبيرة=حمولة حجمية زائدة)، والموجة A عن مطاوعة البطين. طبيعيًا: RA مميز بـA>V؛ أما LA فأقل مطاوعة(محاط بالأوردة الرئوية وجداره أسمك) فتكون V>A. الموجة C: انحراف صغير إيجابي قد يقطع الانحدار X، يمثل نتوء الصمام ثلاثي الشرف داخل RA أثناء الانقباض متساوي الحجم. تظهر الموجة A فقط بالنظم الجيبي لا بـAF؛ لكن قد تظهر C بـAF وتشبه A.
Figure 36.4
الشكل 36.4 — منحنيات الضغط بـRA وRV وPA وPCWP أثناء تقدم القثطار(RA←PA)، وكذلك ضغط LV بقسطرة القلب الأيسر. بصورة عامة: متوسط RA ≈ الضغط الانبساطي لـRV؛ ومتوسط PCWP ≈ الضغط الانبساطي لـPA وLVEDP. وعادةً تكون ضغوط RA وRVEDP أقل من PA الانبساطي وPCWP، باستثناء حالات تساوي الضغوط الانبساطية كالاندحاس والتهاب التامور العاصر وفشل RV الشديد. منحنيا RA وPCWP يحتويان على A وX وV وY، وتبلغ V ذروتها بعد موجة T بالـECG. أما PA: بخلاف RV(يزداد بالانبساط ويُظهر A bump)، فإن ضغط PA ينخفض تدريجيًا بالانبساط، لا يحتوي موجة A، ويُظهر الشق الانعكاسي الناتج عن إغلاق الرئوي.
→ الجزء 10 ↩ فهرس الفصل الجزء 12 ←