↩ فهرس الفصل 11
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الحادي عشر (الجزء 12)

الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

11
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 12

III

اضطرابات ضغط الأذين الأيمن (RA Pressure Abnormalities)

ملخص اضطرابات ضغط RA (الأشكال 36.5-36.7):
  • انخفاض عميق بموجتي X وY(Deep X and Deep Y descents): يُلاحظ بالتهاب التامور العاصر، اعتلال العضلة التقييدي، وغالبًا بفشل RV الشديد. تعكس هذه الموجات فقدان امتثال الأذين والبطين، حيث ينخفض الضغط الأذيني بسرعة ثم يرتفع مجددًا. وقد تعكس أيضًا تمدّد التامور والتضيّق الوظيفي الناتج عن توسّع شديد لـRV.
  • موجة V كبيرة مع انخفاض عميق بY: تظهر بقصور ثلاثي الشرف الشديد و/أو فشل RV. وقد تكون الموجة X السابقة لـV مسطحة أو مندفعة للأعلى بفعل الموجة V الكبيرة(تسطح الجريان الانقباضي).
  • انخفاض عميق بX مع تسطح بY(Blunted diastolic flow): يدل على الاندحاس القلبي. تذكّر القاعدة: "Flat Y Tamponade" → FYT. في الاندحاس لا تتأذى المطاوعة فحسب، بل يُمنع امتلاء البطين كليًا بالانبساط مما يفسر تسطح Y. وقد تُرى أيضًا موجة Y مسطحة بتسرع الجيب.
  • موجة V كبيرة: تُشاهد بقصور ثلاثي الشرف الشديد و/أو فشل RV؛ في القصور الشديد تكون V مرتفعة وعريضة وتمتد عبر كامل الانقباض(Plateau)، وتقارب الضغط الانقباضي لـRV، مما يؤدي لتبطين بطيني بمنحنى RA.
  • موجة A كبيرة: تدل على انخفاض مطاوعة RV.
Figure 36.5
الشكل 36.5 — نزولان عميقان نموذجيان بموجتي X وY على تسجيل ضغط RA، نمط يتوافق مع التهاب التامور العاصر، لكنه قد يُرى أيضًا باعتلال العضلة التقييدي وفشل RV الشديد. بفشل RV الشديد قد تُرى موجة V كبيرة مع نزول X مسطح، وتصبح V ونزول Y بارزتين خاصة أثناء الشهيق(نهاية التسجيل). طبيعيًا ينخفض متوسط ضغط RA أثناء الشهيق؛ أما وجود منحنى مسطح دون انخفاض ملحوظ بالمتوسط أثناء الشهيق فسمة مميزة لفشل RV والتضيّق التاموري معًا — التغير الوحيد يكون بعمق نزول Y. بفشل RV الشديد تكون مطاوعتا RA وRV متجاوزتين بشدة، فقد يرتفع ضغط RA بشكل متناقض أثناء الشهيق نتيجة زيادة التحميل القبلي رغم انتقال الضغط داخل الصدر السلبي مباشرة.
Figure 36.6
الشكل 36.6 — نزول X عميق مع نزول Y مسطح على تسجيل ضغط RA، نمط يشير إلى اندحاس القلب. يمكن رؤية هذا النمط أيضًا بتسرّع الجيب، حيث يؤدي قِصر الانبساط لإضعاف نزول Y.
Figure 36.7
الشكل 36.7 — ضغط RA المُتبطن بالبطين بمريض قصور ثلاثي الشرف شديد. الموجة V كبيرة وواسعة وتبلغ ذروتها خلال ST-T، مشابهة لضغط RV الانقباضي. يُلاحظ أن نزول Y عميق بينما نزول X مسطح. قارن ذلك بضغط RV بالمريض نفسه.
IV

اضطرابات ضغط الإسفين الشعيري الرئوي (PCWP Abnormalities)

يُقاس PCWP بنفخ البالون بطرف القثطار بفرع بعيد من PA حتى يسدّه تمامًا؛ يتكوّن عمود دم ساكن خلف البالون يتوازن ضغطه مع الضغط الوريدي الرئوي البعيد، وبالتالي يعكس ضغط LA. يشبه منحنى PCWP منحنى ضغط LA، ويحتوي أيضًا على موجات A وX وV وY، ويكون المتوسط بينهما متساويًا تقريبًا. لكن منحنى PCWP يتأخر زمنيًا نحو 50-100 مللي ثانية عن ضغط LA بسبب تأخر انتقال الضغط الارتدادي عبر الأوعية الرئوية؛ لذلك تبلغ A وV ذروتها لاحقًا مقارنة بـLA. كما يكون منحنى PCWP أكثر انسيابية بانحدار أقل حدة وعمقًا بالموجة V مقارنةً بـLA، لأن الموجة تُخمَّد أثناء انتقالها عبر الشعيرات الرئوية.
A. التشخيص التفريقي للموجة V الكبيرة: تُعرَّف بأنها موجة V يكون ارتفاعها ≥×2 متوسط PCWP، أو ≥10 ملم زئبق أعلى من متوسط PCWP. ورغم ارتباطها تقليديًا بـMR الشديد، فإنها في الحقيقة تدل على زيادة حجم الدم التي تتجاوز قدرة امتثال LA. لذلك قد لا تكون كبيرة بـMR الشديد المزمن المعوَّض(كالمرضى اللاعرضيين)، بينما قد تكون كبيرة بفشل القلب غير المعوَّض حتى بغياب MR. أسباب الموجة V الكبيرة: (1)MR الشديد المعوَّض وغير المعوَّض؛ (2)فشل LV غير المعوَّض؛ (3)MS؛ (4)VSD. في إحدى الدراسات: ~40% من ذوي V كبيرة لم يكن لديهم MR ذو أهمية، بينما 40% فقط من مرضى MR الشديد كانت لديهم V كبيرة. الموجة V العملاقة(≥×2.5 المتوسط، أو >50 ملم زئبق) عادةً ثانوية لـMR.
B. التمييز بين الموجة V الكبيرة وضغط PA (قد تتشابه، الشكلان 36.8-36.9). خمس خصائص للتمييز:
  1. تبلغ V ذروتها بعد موجة T، بينما ذروة PA الانقباضي أثناء موجة T.
  2. V لها منحدر صاعد تدريجي وهابط حاد(بعكس PA: صاعد حاد وهابط بطيء).
  3. القطاع بين موجات V أفقي أو صاعد وتُرى فيه A بوضوح؛ بينما القطاع بين القمم الانقباضية لـPA مائل للأسفل ويحتوي شقًا انعكاسيًا(Dicrotic notch) ولا تُرى فيه A.
  4. يجب أن يكون متوسط PCWP ≤ الضغط الانبساطي لـPA وأقل من متوسطه.
  5. عند تفريغ البالون وسحب القثطار من الوضع الإسفيني يُفترض ملاحظة تغيّر بالتوقيت والارتفاع يعكس ضغط PA الحقيقي؛ غياب تغيّر واضح(متوسط PCWP≈متوسط PA) يعني أن PCWP كان في الواقع ضغط PA مثبَّطًا(Damped)؛ والتغيّر الواضح يشير لكن لا يؤكد تثبيتًا إسفينيًا حقيقيًا.
في الحالات الصعبة يمكن سحب عينة دم من طرف القثطار بوضع الإسفين وقياس تشبع الأكسجين؛ يكون تشبع PCWP مساويًا للدم الشرياني(≤5% فرق) — أفضل وسيلة لتأكيد الوضع الإسفيني الصحيح، إذ قد تُشاهد أحيانًا موجات A وV مع تسجيل هجين بين PA وPCWP. قد يصعب سحب الدم من Swan بوضع الإسفين عندما يكون PCWP منخفضًا، لكن ذلك يسهل عندما تكون الموجات V كبيرة.
Figure 36.8
الشكل 36.8 — قد يبدو الشكلان متشابهين للوهلة الأولى: (i)تسجيل PCWP بمريض MR شديد مع موجات V عملاقة؛ (ii)ضغط PA لنفس المريض. عناصر التمييز: (1)التوقيت: في(i) تبلغ V ذروتها بعد نهاية T، وفي(ii) الذروة الانقباضية لـPA قبل نهاية T(الأسهم السفلية). (2)القطاع بين V أفقي في(i)، بينما القطاع بين القمم الانقباضية(الضغط الانبساطي الرئوي) مائل للأسفل في(ii)(رؤوس الأسهم). (3)PA يحتوي شقًا انعكاسيًا مع منحدر صاعد حاد وهابط بطيء، بعكس V(صعود تدريجي وهبوط حاد). (4)PA مزدوج الذروة، حيث تمثل الذروة الثانية(السهم الأفقي) انتقال V إلى ضغط PA. رغم أن V تكاد تعادل الضغط الانقباضي لـPA بالارتفاع، يبقى متوسط PCWP أقل بوضوح من متوسط PA.
Figure 36.9
الشكل 36.9 — (a,b)تسجيل PCWP يُظهر موجة V كبيرة(~38 ملم زئبق) مع متوسط PCWP=26. متوسط PCWP(السهم الأيسر) أقل من متوسط PA(السهم الأيمن) ويساوي الضغط الانبساطي الرئوي(الخط الأفقي) — يتوافق مع PCWP حقيقي. (c)تسجيل بعد نفخ البالون قد يشبه PCWP بموجة V كبيرة، لكن متوسطه يقارب متوسط PA ويتجاوزه الضغط الانبساطي الرئوي — أي ليس PCWP حقيقيًا. كما لا يتناسب التوقيت: الموجات المفترضة V تبلغ ذروتها بتزامن مع ذروة PA(أثناء T، الأسهم الرأسية) بمنحدر صاعد حاد شبيه بـPA؛ والموجات المفترضة A تسبق موجات P. إذن القثطار في وضع غير مُثبَّت كليًا(Underwedged) فتظهر موجة هجينة(Hybrid PA-PCWP).
C. حالة فرط الضغط الرئوي: التمييز بين PCWP حقيقي وضغط PA مثبَّط. بفرط الضغط الرئوي الشديد تظهر مشكلتان:
أولاً: تكون الفروع القطاعية لـPA متوسعة فيصعب على القثطار إغلاقها بالكامل، فقد يُظهر تسجيل PCWP في الواقع موجة PA مثبَّطة مما يؤدي لتقدير زائد لـPCWP الحقيقي — موجة هجينة بخصائص شريانية أكثر من إسفينية (الشكل 36.9).
ثانيًا: تعتمد التغيرات الانقباضية والانبساطية بـPCWP(Phasic) على الانتقال الراجع المناسب لضغط LA عبر الأوعية الرئوية دون حاجز تشريحي. عند ارتفاع شديد بالمقاومة الشريانية أو الوريدية الرئوية يضعف هذا الانتقال، فينتج تسجيل PCWP مثبَّط ومسطح يفتقر للموجات والانخفاضات المميزة. قد يكون متوسط PCWP قريبًا من متوسط LA، لكن المنحنى المسطح العديم الملامح يُوهم بتدرج عبر التاجي أو يُضخِّم تقديره خطأً.
باختصار، قد يكون PCWP بفرط الضغط الرئوي إما: ضغطًا كاذبًا يمثل موجة PA مثبَّطة، أو ضغطًا حقيقيًا لكنه مسطح وعديم الموجات.
حالات أخرى قد يفتقر فيها PCWP لموجتي A وV ويُقدَّر مبالغًا فيه: (i)إدخال القثطار بعمق زائد(Overwedging)؛ (ii)وجود القثطار بالمنطقة العلوية من الرئة(المنطقة 1) حيث تكون الشعيرات منضغطة بالضغط السنخي، فيعكس PCWP الضغط السنخي لا الشعيري الحقيقي وقد يتجاوز الضغط الانبساطي الرئوي؛ أما بارتفاع PCWP الحقيقي فيصعب على الضغط السنخي ضغط الشعيرات فتنكمش المنطقة 1 وتقل احتمالية إدخال القثطار فيها.
وبعيدًا عن علاقة PCWP بضغط LA، توجد مشكلة أخرى: ضغط LA لا يعادل التحميل القبلي لـLV(الذي يُقاس فعليًا بحجم نهاية الانبساط). ففي مرضى منحنى ضغط-حجم بطيني حاد الانحدار(كقصور القلب الحاد أو الانبساطي الشديد) قد يكون التحميل القبلي طبيعيًا نسبيًا مع ضغط LA مرتفع جدًا.
V

ضغط نهاية الانبساط للبطين الأيسر (LVEDP) (36.10-36.11)

يرتفع الضغط الانبساطي لـLV قليلاً أثناء الانبساط، وتظهر عليه — باستثناء AF — موجة A توافق الموجة الأذينية. يُحدَّد LVEDP عند المنحدر الهابط لموجة A. بالأفراد الطبيعيين ذوي LV المرن، يرتفع الضغط بعد A قليلاً فقط فلا يكون أعلى كثيرًا من الضغط قبل A(Pre-A).
بخلل وظيفة LV المعوَّض يكون الضغط طبيعيًا خلال الانبساط لكنه يزداد فقط بعد A؛ وبالمثل ضغط LA طبيعي عمومًا ويرتفع فقط بعد A، وهذا يفسر لماذا يرتبط متوسط ضغط LA بشكل أفضل مع الضغط قبل A مقارنةً بـLVEDP.
أما بخلل وظيفة LV غير المعوَّض فيكون الضغط مرتفعًا طوال الانبساط ويزداد إضافيًا بعد A (الشكل 36.10، الجدول 36.1).
لتحديد LVEDP يُبحث عن نتوء(Bump) على المنحدر الصاعد لـLV يمثل موجة A، والنقطة التي تليه مباشرة هي LVEDP (الشكل 36.11).
Figure 36.10
الشكل 36.10 — تراكب انبساطي بين ضغط LA أو PCWP(أزرق) وضغط LV(أسود). الأسهم السفلية=LVEDP. بالخلل المعوَّض: ضغط LV طبيعي قبل A ويرتفع بعدها(=LVEDP)؛ وبتخطيط PCWP تكون V طبيعية وA مرتفعة، لكن متوسط PCWP يبقى طبيعيًا إجمالاً ويرتبط بالضغط قبل A أكثر من LVEDP المرتفع(أي PCWP<LVEDP). بالخلل غير المعوَّض: الضغطان قبل وبعد A مرتفعان معًا؛ وبـPCWP تكون V كبيرة ومتوسط PCWP مساويًا أو أعلى من LVEDP حسب ضخامة V.
الجدول 36.1 — العلاقة بين LVEDP ومتوسط PCWP:
  • الحالة الطبيعية: LVEDP ≈ متوسط PCWP.
  • LVEDP > PCWP: بخلل LV المعوَّض، أو AI.
  • LVEDP ≈ PCWP: بفشل LV غير المعوَّض.
  • LVEDP < PCWP: بـMS، أو MR بموجة V كبيرة، أو فشل LV غير المعوَّض بموجة V كبيرة.
بـMS يكون PCWP بنهاية الانبساط أعلى من LVEDP؛ وبـMR أو فشل LV بموجة V كبيرة يبقى PCWP بنهاية الانبساط مساويًا لـLVEDP، لكن متوسط PCWP أعلى من LVEDP بسبب تأثير V الكبيرة.
Figure 36.11
الشكل 36.11 — يتوافق LVEDP مع النتوء الظاهر على المنحدر الصاعد لضغط LV(الأسهم)، وغالبًا يتزامن مع ذروة موجة R بالـECG(قد يتأخر قليلاً مع أنبوب طويل بين القثطار والمحوّل). يمثل هذا النتوء موجة A البطينية. هنا يرتفع الضغط بسرعة شديدة أثناء A وبعدها، مما يؤدي لموجة A بارزة وLVEDP مرتفع يبلغ 32 ملم زئبق. لا يتوافق LVEDP مع الجزء المسطح شبه الهضبي(Plateau) من الانبساط؛ لذلك يجب دائمًا البحث عن هذا النتوء ما دام النظم جيبيًا.
يتغير LVEDP مع التنفس، لكن أدق قيمة تُقاس عند ضغط تنفسي=0(نهاية الزفير)، وهي أعلى نقطة مسجَّلة له(يُمنع حبس النفس لتجنب إجهاد إيجابي غير مقصود بالضغط داخل الصدر). تنطبق قاعدة نهاية الزفير على جميع الضغوط المقاسة. لكن بالمرضى ذوي التنفس العميق(كالسمنة) يكون ضغط الزفير موجبًا؛ فتُلغي الضغوط السالبة بالشهيق والموجبة بالزفير بعضها، ويمكن استخدام متوسط الضغوط عبر عدة دورات تنفسية.
القيم الديناميكية الدموية الطبيعية: RA(المتوسط)≤7؛ RV≤35/8؛ PA≤35/12(متوسط≤20)؛ LVEDP≤16؛ PCWP(المتوسط)≤15 ملم زئبق. القيم بين 15-18 قد لا تسبب احتقانًا بمرضى قصور القلب المزمن ذوي التصريف اللمفاوي الشعيري الرئوي المتزايد؛ لكنها تعكس زيادة غير ضرورية بالتحميل الحجمي لـLV ويمكن خفضها بأمان لنحو 12، باستثناء ذوي الامتثال المنخفض(قصور حاد حديث البدء أو انبساطي شديد؛ راجع الفصل 5، الشكل 5.6).
VI

النتاج القلبي والمقاومات الوعائية: معادلة فيك (الجدول 36.2)

الجدول 36.2 — معادلة فيك: استهلاك الأكسجين(مل O₂/دقيقة) = توصيل الأكسجين الشرياني − عودة الأكسجين الوريدية = (النتاج القلبي×محتوى الأكسجين الشرياني) − (النتاج القلبي×محتوى الأكسجين الوريدي) = النتاج القلبي(لتر دم/دقيقة)×الفرق الشرياني الوريدي بمحتوى الأكسجين(مل O₂/لتر دم).
إذن: النتاج القلبي = استهلاك الأكسجين(مل/دقيقة) ÷ الفرق الشرياني الوريدي بمحتوى الأكسجين(مل O₂/لتر دم).
  1. محتوى الأكسجين الشرياني(مل/لتر) = (SaO₂ × Hb غم/دل) × 1.36(السعة القصوى لغرام Hb لحمل الأكسجين) × 10.
  2. محتوى الأكسجين الوريدي(مل/لتر) = SvO₂ × Hb × 1.36 × 10.
إذن: CO = استهلاك الأكسجين(مل/دقيقة) ÷ [Hb×(SaO₂−SvO₂)×10×1.36] (تُعبَّر SaO₂ وSvO₂ ككسور عشرية).
بغياب تحويلة يسار←يمين، تمثل SvO₂ تشبع الدم الوريدي المختلط عند PA، حيث يصل الدم لأفضل امتزاج من كل المصادر(SVC، IVC، الجيب التاجي) — أخذ العينة من RA قد يلتقط أحد هذه المصادر فقط لا المزيج الكامل. المحتوى الشرياني الحقيقي = الأكسجين المرتبط بالهيموغلوبين + المذاب بالدم(~1-1.5%، يُهمل غالبًا إلا بتدفق أكسجين مرتفع أو PaO₂ مرتفع). يمكن استخدام SpO₂ بدل SaO₂ إن لم يوضع غمد شرياني.
يمكن قياس CO بثلاث طرق: (1)طريقة فيك الحقيقية(الأدق والأكثر موثوقية)؛ (2)طريقة فيك المفترضة؛ (3)طريقة التخفيف الحراري.
طريقة فيك المفترضة: بغياب قياس استهلاك الأكسجين الحقيقي، يُفترض أنه يساوي 125 مل/دقيقة/م² من مساحة سطح الجسم(BSA) أو 3 مل/دقيقة/كغ من وزن الجسم بالراحة. لكن هذا الافتراض قابل لتفاوت كبير بين الأفراد وحتى لدى نفس الفرد بأوقات مختلفة، بحسب درجة اليقظة أو...
→ الجزء 11 ↩ فهرس الفصل الجزء 13 ←