الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

طريقة فيك المفترضة(بغياب قياس استهلاك الأكسجين الحقيقي): يُفترض أن الاستهلاك=125 مل/دقيقة/م² BSA أو 3 مل/دقيقة/كغ بالراحة. لكن هذا الافتراض قابل لتفاوت كبير بين الأفراد وحتى لدى نفس الفرد بأوقات مختلفة، بحسب اليقظة أو القلق أو التوتر أثناء الإجراء، وقد يصل الخطأ لـ25% أو أكثر مقارنةً بفيك الحقيقية. مثال: قد تُقلِّل هذه القيمة تقدير CO بالمرضى القلقين أو المصابين بالإنتان(استهلاك مرتفع)؛ وعلى العكس قد تُبالغ بتقديره لدى المسنين أو مرضى قصور القلب ذوي الاستهلاك المنخفض أو البدناء(المعادلة تعتمد على الوزن والمساحة الفعلية). بقصور القلب يكون الاستهلاك عادةً منخفضًا بالجهد، لكن قد يكون منخفضًا أيضًا بالراحة بدرجة III/IV، مما يجعل المعادلة تُفرط بتقدير CO بنسبة ≥25% في~20% من المرضى.
تصبح المعادلة أيضًا غير دقيقة بمرضى الأكسجين عالي الجرعة، أي عندما يكون SaO₂<90% أساسًا أو يصبح≈100%، لأن الأكسجين يزيد SvO₂ بدرجة أكبر نسبيًا من SaO₂ — يُفسَّر بأن منحنى تفكك O₂-Hb أكثر انحدارًا عند مستويات SvO₂ فيسبب زيادة حادة فيه مع إعطاء الأكسجين. كما يزداد توصيل الأكسجين الشرياني جزئيًا بسبب زيادة الكمية المذابة غير المرتبطة بالهيموغلوبين، وهي ضئيلة طبيعيًا لكنها غير ممثلة بـSaO₂ ولا بالمعادلة المبسطة.

طريقة التخفيف الحراري: بقثطار PA مزوَّد بحساس حراري بطرفه البعيد. يُحقن 10 مل من محلول ملحي بارد(بدرجة حرارة الغرفة) بسرعة عبر فتحة RA(المنفذ الأزرق). يقيس الحساس مدى وسرعة انخفاض الحرارة عند وصول الدم لـPA ثم سرعة عودتها. كلما ارتفع CO كانت التغيرات أسرع وأقصر فتصغر المساحة تحت المنحنى. كلما كان المحلول أبرد ووصل لـRA أسرع ولحظيًا، كانت النتائج أدق. تُجرى عادةً ثلاث قياسات لتقليل التباين(~10%) الناتج عن اختلاف اليقظة أو الحالة الفيزيولوجية. عند حساب مساحة الصمامات يجب قياس CO وتدرج الضغط بوقت متقارب جدًا.
تُعد صحيحة بمعظم الحالات، بخطأ أقل من 5-10% مقارنةً بفيك الحقيقية، باستثناء:

1. قصور ثلاثي الشرف(TR): تشير بعض الدراسات إلى أن التخفيف الحراري يُقلِّل تقدير CO بحوالي 15% بالقصور المتوسط-الشديد، لأن الدم البارد يُعاد تدويره عبر الصمام المتسرب فيطيل منحنى التخفيف. دراسات أخرى تشير لتوافق جيد بين الطريقتين، إذ إن TR الحقيقي يقلل CO فعليًا.
2. CO المنخفض(<3.5 لتر/دقيقة، خصوصًا<2.5): يسخن المحلول أكثر من اللازم أثناء مروره البطيء عبر RA وRV قبل وصوله لـPA، مما يعطي انطباعًا زائفًا بانخفاض وتغير حراري طفيف وسريع، ويُفسَّر كارتفاع كاذب بـCO(قد يصل +35%).
3. وجود تحويلات: عند تحويلة يمين-يسار أو يسار-يمين، CO الأيمن ≠ CO الأيسر. تُقدِّر الطريقة CO الأيمن فقط(Qp) لا الأيسر(Qs). وحتى Qp لا يُقدَّر بدقة بالتحويلات الكبيرة، إذ يُخفف التحويل الكبير يسار-يمين المحلول البارد بشكل كبير ويمنع تغيرًا حراريًا واضحًا، أو يسبب دوران المحلول نفسه(Recycling) فيطيل المنحنى ويُفسد النتيجة.

تشبع الأكسجين الوريدي المختلط(SvO₂): أفضل مؤشر لكفاية CO بتلبية احتياجات الجسم من الأكسجين. بهيموغلوبين وSaO₂ طبيعيين وبغياب علاج الأكسجين، تشير قيمة SvO₂ طبيعية(>65%) لكفاية CO.
تفسيرات الانخفاض أو الارتفاع: عند CO منخفض بشكل غير مناسب يزيد الجسم استخلاص الأكسجين المحيطي فينخفض SvO₂. المرضى المنوَّمون أو المهدَّأون قد يكون CO لديهم منخفضًا لكنه يتناسب مع انخفاض الاحتياجات فيبقى SvO₂ طبيعيًا. بالمقابل قد يُظهر مرضى قصور القلب الباذلون جهدًا أو الصدمة الإنتانية CO طبيعيًا أو مرتفعًا لكنه غير كافٍ للطلب المتزايد، فيكون SvO₂ منخفضًا رغم ارتفاع CO.
تأثير الأكسجين عالي الجريان: يرفع SvO₂ بدرجة أكبر نسبيًا من SaO₂ عندما يصبح SaO₂≈100%؛ قد يتجاوز SvO₂ قيمة 65% رغم انخفاض CO الفعلي — يبقى مؤشرًا جيدًا لكفاية توصيل الأكسجين لكنه أقل دقة لتقييم كفاية CO نفسه.
حالات SvO₂ طبيعي رغم انخفاض CO الحقيقي: (1)أثناء الأكسجين عالي الجريان؛ (2)بوجود تحويلة يسار-يمين غير مُشخَّصة.
مكان القياس الصحيح: بغياب التحويلة، تشبع PA هو أفضل تمثيل لـSvO₂ الحقيقي(امتزاج كامل من SVC وIVC والجيب التاجي). بوجود تحويلة، يُعرَّف SvO₂ بأنه التشبع بالحجرة الواقعة قبل موقع التحويلة مباشرة(قبل نقطة O₂ step-up).

القدرة القلبية الخارجة(CPO): تمثل القوة الميكانيكية الفعلية للقلب كناتج بين التدفق والضغط: CPO(واط) = (CO × متوسط الضغط الشرياني الجهازي) ÷ 451. لا تعبّر فقط عن كمية الدم المضخوخة بل أيضًا عن الضغط الذي يولّده القلب لمواجهة SVR، أي الكفاءة الميكانيكية الكاملة ضد المقاومة الطرفية — ما "تشعر به" الأنسجة فعليًا.
القيم الطبيعية: بالراحة≈1 واط؛ مع الجهد قد ترتفع حتى 6 واط؛ تُعد منخفضة مرضيًا إن قلَّت عن 0.6 واط — وهذه القيمة أقوى مؤشر على الوفيات بالصدمة القلبية وفق سجل SHOCK Registry.
مقارنة وظيفية: SvO₂ يقيس تطابق CO مع متطلبات الأكسجين المحيطية؛ CPO يقيس تطابق CO مع SVR.

A. التحويلة من اليسار إلى اليمين: طبيعيًا SvO₂ ≈ تشبع PA ≈ متوسط تشبع RV وRA ≈ متوسط تشبع SVC وIVC. يُقدَّر هذا المتوسط بمعادلة: [(2×تشبع SVC)+(1×تشبع IVC)]÷3 أو [(3×تشبع SVC)+(1×تشبع IVC)]÷4.
الفروقات الطبيعية بين SVC وIVC: عادةً تشبع SVC أقل من IVC ببضع نقاط(~5%)، لأن استخلاص الأكسجين الكلوي منخفض نسبيًا فيرتفع تشبع الوريد الكلوي والـIVC بعد مستوى الأوردة الكلوية(الكليتان تستهلكان كمية كبيرة من الأكسجين لكن تتلقيان تدفقًا ضخمًا~20% من CO، فنسبة الاستخراج فيهما أقل من معظم الأعضاء<15%).
مكوّنات الدم الوريدي المختلط: IVC~55% من CO؛ SVC~45%؛ الجيب التاجي~5%. ورغم أن تدفق IVC أعلى، يكون SvO₂ أقرب لتشبع SVC بسبب الانخفاض الشديد بتشبع الجيب التاجي(~30-40%) الذي يجرّ المتوسط للأسفل.
حالات خاصة: بالصدمة الدورانية يُعاد توجيه الدم بعيدًا عن الجهاز الهضمي فيزيد الاستخلاص الحشوي فيصبح تشبع IVC أقل من SVC؛ وكذلك أثناء الجهد البدني(زيادة استخلاص الأطراف السفلية). وبشكل عام تكون عينة IVC أسفل الأوردة الكلوية أقل تشبعًا لهذه العوامل.

B. التحويلة من اليمين إلى اليسار: تشبع الأكسجين الشرياني هو المؤشر الأساسي. SaO₂≥95% بالهواء الجوي يستبعد تحويلة يمين-يسار مهمة. إن كان SaO₂<95% فقد يكون بسبب: (1)تحويلة يمين-يسار؛ (2)مرض رئوي؛ (3)تأثير التهدئة/التخدير(تقليل التهوية السنخية).
تأكيد التحويلة: يُفترض وجودها عندما يكون SaO₂<95% ولا يتحسن بعد الأكسجين وأنفاس عميقة؛ حينها يُعتبر تشبع الوريد الرئوي(PV O₂)=98%(طبيعي)، ويُفسَّر انخفاض SaO₂ بأنه O₂ step-down ناجم عن التحويلة(دم وريدي دخل الدورة الشريانية دون أكسجة كاملة).
بغياب التحويلة: إن استُبعدت(تحسّن التشبع بعد الأكسجين أو التنفس العميق)، يُعتبر PV O₂ مساويًا لـSaO₂ المنخفض لأن السبب مرض رئوي أو تهوية غير كافية لا تحويلة.
قياس مباشر: عند ASD أو PFO يمكن الوصول للوريد الرئوي العلوي الأيسر وأخذ عينة مباشرة لقياس PV O₂ ومقارنته بـSaO₂ لتأكيد O₂ step-down مباشرةً.

C. حساب نسب جريان التحويلة: بغياب التحويلة، الجريان الرئوي(الجهة اليمنى)=الجريان الجهازي(الجهة اليسرى). التحويلة يسار-يمين تزيد الجريان الرئوي ليصبح مساويًا لمجموع الجريان الجهازي وجريان التحويلة.
نسبة الجريان الصافية = Qp÷Qs. بمعادلة فيك للجريان:
Qp = استهلاك الأكسجين ÷ [1.36 × Hb × (PV O₂ − PA O₂) × 10].
Qs = استهلاك الأكسجين ÷ [1.36 × Hb × (SA O₂ − MV O₂) × 10].
Qp/Qs = (SA O₂ − MV O₂) ÷ (PV O₂ − PA O₂).
حيث: SAO₂=تشبع شرياني جهازي؛ MVO₂=تشبع وريدي مختلط(يُقاس بالحجرة اليمنى القريبة من موضع الزيادة)؛ PVO₂=تشبع وريدي رئوي؛ PAO₂=تشبع شرياني رئوي (الشكل 36.12).

أخطاء شائعة بحساب Qp/Qs:

• تأثير علاج الأكسجين: تصبح المعادلة غير دقيقة بـFiO₂>30% وPV O₂ قريب من 100%. يزيد الأكسجين مساهمة الأكسجين المذاب، خاصة بالدم الوريدي الرئوي حيث PaO₂ في أعلى مستوياته؛ فيرتفع تشبع الجهة اليمنى عند مستوى التحويلة ارتفاعًا كبيرًا(الجزء شديد الانحدار من منحنى التفكك)، فيُبالَغ بكل من O₂ step-up وQp/Qs، مما يعطي انطباعًا زائفًا بتحويلة أكبر.
• ارتفاع CO الجهازي: يرتفع SvO₂ فيقل الفرق بين الحجرات(O₂ step-up يضعف)، إذ يكون الدم على الجزء المسطح من منحنى التفكك فيلزم أكسجين أكبر بكثير لرفع التشبع. مثال: بتشبع SVC=85%، حتى بتحويلة 2:1 قد يظهر ارتفاع 5-7% فقط. بمعنى آخر: بارتفاع CO وSVC، الزيادة الصغيرة بالتشبع بين الحجرات تعني في الواقع تحويلة كبيرة لا صغيرة كما قد يبدو.
• فقر الدم: يخفض SvO₂ مباشرةً لكنه يرفع CO تعويضيًا، فيكون التأثير الكلي على O₂ step-up ضئيلاً أو غير مهم سريريًا — أي قد لا يؤثر فعليًا على تقدير Qp/Qs.