CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 14
VIII
اضطرابات الصمامات: نظرة عامة على فروق الضغط وحساب مساحة الصمام
مناقشة أكثر تفصيلاً للهيموديناميكا بتضيق الصمامات وقصورها واردة بالفصل السادس.
A. فرق الضغط عبر الصمام الأبهري. يُقيَّم AS بتسجيل متزامن لضغوط LV والأبهر.
طرق القياس المتزامن: قثطار مزدوج التجويف(6-7 فرنش): تجويف بالأبهر وآخر بـLV، كل تجويف موصول بمحوّل، مع معايرة صفر بنفس المستوى وتأكد من عدم تثبيط المنحنيات. يجب أن يُظهر منحنى الأبهر نتوءًا ديكروتيًا، ومنحنى LV انخفاضًا مبكرًا بالانبساط وارتفاعًا متوسط الانقباض(Mid-systolic spiking).
مكان القثطار داخل LV: يجب أن يكون داخل جسم البطين لا بـLVOT، لأن مرضى AS قد يملكون تدرجًا تحت أبهري صغيرًا إضافةً للتدرج عبر الصمام نفسه(جزء من البنية التشريحية)؛ ووضع القثطار بـLVOT يُقلِّل التدرج الحقيقي حتى 30 ملم زئبق. كذلك يجب أن تكون الفتحات الجانبية بالكامل داخل LV، لأن وجود فتحات بالأبهر يُسرِّب ضغطًا منخفضًا لمنحنى LV فيُقلِّل الذروة والتدرج خطأً.
طريقة السحب(Pullback): سحب القثطار تدريجيًا من LV للأبهر، ثم تراكب المنحنيين غير المتزامنين لحساب الفرق بالذروة والمتوسط. تُستخدم بالقسطرة الروتينية حين لا يُتوقَّع AS مسبقًا، لاستبعاد AS المهم: غياب أي تدرج بالسحب أو فرق ذروة-ذروة <15 ملم زئبق يستبعد AS الشديد تقريبًا. لكن بالحالات المؤكدة تُعد هذه الطريقة أقل دقة من التزامن، وغير موثوقة بـAF(تفاوت النبضات يصعّب المطابقة).
قياس LV-الفخذ المتزامن: قثطار 4 فرنش لـLV ومنفذ جانبي لغمد 6 فرنش للفخذ(الغمد أكبر من القثطار داخله). مشكلتان: (1)تأخر منحنى الفخذ عن الأبهر لبعد الموقع؛ (2)بسبب انعكاس الموجة وتضخيم الضغط الانقباضي بالأطراف(Systolic amplification)، يكون الضغط الفخذي الانقباضي أعلى من الأبهري، أحيانًا 20-50 ملم زئبق، خصوصًا بالشباب أو AI مرافق؛ لذلك يجب تأكيد تطابق الذروتين بعد السحب، أو استخدام غمد طويل(65 سم) يمتد للأبهر الصدري.
حالات AS منخفض التدرج مع EF منخفض أو طبيعي، وظاهرة استعادة الضغط(Pressure Recovery)، شُرحت بتفصيل أكبر بالفصل السادس، القسم IV.
طرق القياس المتزامن: قثطار مزدوج التجويف(6-7 فرنش): تجويف بالأبهر وآخر بـLV، كل تجويف موصول بمحوّل، مع معايرة صفر بنفس المستوى وتأكد من عدم تثبيط المنحنيات. يجب أن يُظهر منحنى الأبهر نتوءًا ديكروتيًا، ومنحنى LV انخفاضًا مبكرًا بالانبساط وارتفاعًا متوسط الانقباض(Mid-systolic spiking).
مكان القثطار داخل LV: يجب أن يكون داخل جسم البطين لا بـLVOT، لأن مرضى AS قد يملكون تدرجًا تحت أبهري صغيرًا إضافةً للتدرج عبر الصمام نفسه(جزء من البنية التشريحية)؛ ووضع القثطار بـLVOT يُقلِّل التدرج الحقيقي حتى 30 ملم زئبق. كذلك يجب أن تكون الفتحات الجانبية بالكامل داخل LV، لأن وجود فتحات بالأبهر يُسرِّب ضغطًا منخفضًا لمنحنى LV فيُقلِّل الذروة والتدرج خطأً.
طريقة السحب(Pullback): سحب القثطار تدريجيًا من LV للأبهر، ثم تراكب المنحنيين غير المتزامنين لحساب الفرق بالذروة والمتوسط. تُستخدم بالقسطرة الروتينية حين لا يُتوقَّع AS مسبقًا، لاستبعاد AS المهم: غياب أي تدرج بالسحب أو فرق ذروة-ذروة <15 ملم زئبق يستبعد AS الشديد تقريبًا. لكن بالحالات المؤكدة تُعد هذه الطريقة أقل دقة من التزامن، وغير موثوقة بـAF(تفاوت النبضات يصعّب المطابقة).
قياس LV-الفخذ المتزامن: قثطار 4 فرنش لـLV ومنفذ جانبي لغمد 6 فرنش للفخذ(الغمد أكبر من القثطار داخله). مشكلتان: (1)تأخر منحنى الفخذ عن الأبهر لبعد الموقع؛ (2)بسبب انعكاس الموجة وتضخيم الضغط الانقباضي بالأطراف(Systolic amplification)، يكون الضغط الفخذي الانقباضي أعلى من الأبهري، أحيانًا 20-50 ملم زئبق، خصوصًا بالشباب أو AI مرافق؛ لذلك يجب تأكيد تطابق الذروتين بعد السحب، أو استخدام غمد طويل(65 سم) يمتد للأبهر الصدري.
حالات AS منخفض التدرج مع EF منخفض أو طبيعي، وظاهرة استعادة الضغط(Pressure Recovery)، شُرحت بتفصيل أكبر بالفصل السادس، القسم IV.
إرشادات هامة عند تسجيل الضغوط المتزامنة:
- إعادة معايرة كلا المحوّلين بنفس المستوى قبل القياس.
- بعد التسجيل الأولي، بدّل المحوّلين(Swap) للتأكد أن التدرج يبقى كما هو — إن تغيّر فهذا يشير لخطأ معايرة أو تخميد مفرط بأنبوب أحد المحوّلين.
- عند سحب القثطار من LV للأبهر، تحقق أن المنحنيين يتراكبان بالأبهر وأن تدرج السحب مشابه للتدرج المتزامن.
B. فرق الضغط عبر الصمام التاجي. يُقاس بتسجيل متزامن لـLA وLV، ويُفضَّل قياس LA مباشرة عبر وخز الحاجز الأذيني(Trans-septal puncture). عمليًا يُستخدم PCWP كبديل تقريبي لـLA مع تسجيل متزامن لـPCWP وLV لتقييم MS (الشكل 36.15).
ثلاثة أخطاء شائعة باستخدام PCWP بدل LA — جميعها تُبالغ بتقدير التدرج:
حالتان تُفاقمان أخطاء PCWP بـMS: (1)موجة V كبيرة: الانحدار البطيء الممتد لـV بـPCWP يخلق تدرجًا كاذبًا لا يظهر بالانحدار الحاد الحقيقي لـLA(راجع الفصل 6، الشكل 6.12). (2)فرط الضغط الرئوي: يصعب إحكام القثطار للحصول على PCWP حقيقي؛ وحتى عند الحصول عليه يكون غالبًا مثبَّطًا ومسطحًا مما يُوهم خطأً بتدرج مرتفع.
عندما يكون PCWP مناسبًا: إن كان حقيقيًا ومثبَّطًا بشكل مناسب دون V كبيرة، فهو بديل مقبول، والمبالغة بتقدير التدرج لا تتجاوز 2 ملم زئبق وفق بعض الدراسات.
ثلاثة أخطاء شائعة باستخدام PCWP بدل LA — جميعها تُبالغ بتقدير التدرج:
- تأخر منحنى PCWP بـ50-150 مللي ثانية عن LA الحقيقي.
- منحنى PCWP أكثر تخميدًا، بانحدار Y أقل عمقًا وحدّة.
- قد لا يكون PCWP المقاس حقيقيًا بل ضغط PA مثبَّطًا(منحنى هجين PA-PCWP، كما وُصف بالقسم IV).
حالتان تُفاقمان أخطاء PCWP بـMS: (1)موجة V كبيرة: الانحدار البطيء الممتد لـV بـPCWP يخلق تدرجًا كاذبًا لا يظهر بالانحدار الحاد الحقيقي لـLA(راجع الفصل 6، الشكل 6.12). (2)فرط الضغط الرئوي: يصعب إحكام القثطار للحصول على PCWP حقيقي؛ وحتى عند الحصول عليه يكون غالبًا مثبَّطًا ومسطحًا مما يُوهم خطأً بتدرج مرتفع.
عندما يكون PCWP مناسبًا: إن كان حقيقيًا ومثبَّطًا بشكل مناسب دون V كبيرة، فهو بديل مقبول، والمبالغة بتقدير التدرج لا تتجاوز 2 ملم زئبق وفق بعض الدراسات.
الخصائص الهيموديناميكية المميزة لـMS الشديد:
- عدم تساوي ضغوط LV وLA بنهاية الانبساط(لا تتحقق مرحلة التساوي/Diastasis)، حتى بمعدل قلب 60-75 وحتى بعد توقف قصير لثانية واحدة.
- متوسط التدرج ≥5 ملم زئبق بمعدل قلب أقل من 75-80.
- موجة A بـLA بارزة، بينما A بـLV غائبة أو صغيرة جدًا(نقص امتلاء LV عبر الصمام المتضيق).
حالات خاصة: عند مساحة صمام بين 1-1.5سم² مع معدل قلب بطيء(≤60) ونتاج منخفض، قد تُبلَغ مرحلة التساوي بنهاية الانبساط فينخفض التدرج لنحو 5 ملم زئبق. بالمقابل عند مساحة>1.5سم² مع تسرع(>80) أو نتاج مرتفع(كفقر الدم) أو MR مرافق، قد لا تُبلَغ مرحلة التساوي ويظهر تدرج 5-10 ملم زئبق، لأن التدرج يعتمد بشدة على النتاج والمعدل.
التفريق بين MS وMR: مرضى ضغط LA مرتفع وموجة V كبيرة(كما بـMR الشديد) قد يُظهرون تدرجًا انبساطيًا مبكرًا بين LA وLV، لكن بخلاف MS الشديد تتساوى ضغوط LA وLV بمنتصف الانبساط(Diastasis) ولا يوجد تدرج بنهاية الانبساط.
التفريق بين MS وMR: مرضى ضغط LA مرتفع وموجة V كبيرة(كما بـMR الشديد) قد يُظهرون تدرجًا انبساطيًا مبكرًا بين LA وLV، لكن بخلاف MS الشديد تتساوى ضغوط LA وLV بمنتصف الانبساط(Diastasis) ولا يوجد تدرج بنهاية الانبساط.