↩ فهرس الفصل 11
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الحادي عشر (الجزء 16)

الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

11
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 16

تتمة D

معادلة غورلين بوجود قصور صمامي مرافق

عند وجود قصور شديد بالصمام نفسه قيد التقييم للتضيق(مثل تضيق وقصور أبهري معًا)، لا يمكن استخدام CO المحسوب بفيك أو التخفيف الحراري بمعادلة غورلين أو هاكي، لأن هذا CO يمثل فقط التدفق الصافي الواصل للدوران الجهازي(Net forward flow)، بينما عند مستوى الصمام نفسه يكون التدفق الفعلي = التدفق الأمامي الصافي + التدفق الراجع. استخدام CO الصافي يؤدي لانخفاض كاذب بمساحة الصمام المحسوبة.
الحل:
  1. استخدام CO بالتصوير الوعائي(Angiographic CO): = (الحجم الانبساطي − الحجم الانقباضي لـLV) × معدل القلب. يشمل كامل الجريان الخارج من البطين بما فيه الراجع.
  2. بالقصور الشديد، يكون الجريان الراجع عادةً مساويًا على الأقل للجريان الأمامي الصافي، فيمكن افتراض: إجمالي الجريان عبر الصمام ≈ ضعف CO الصافي. وبالتالي استخدام CO×2 بمعادلة غورلين للحصول على تقدير تقريبي محافظ؛ مع العلم أن المساحة الحقيقية قد تكون أكبر لأن الجريان الراجع قد يفوق الأمامي ببعض الحالات.
تنبيه: إذا كان القصور بصمام آخر غير الصمام قيد التقييم، فذلك لا يؤثر على حساب مساحة الصمام بمعادلة غورلين، لكنه قد يخفض CO الكلي وبالتالي التدرج عبر الصمام قيد الدراسة.
E

خمس علامات تدل على القصور الأبهري الشديد (36.16-36.18)

Figure 36.16
الشكل 36.16 — تخطيط لضغط LV والأبهر(Ao) وPCWP بمريض AS(تدرج الضغط بين LV والأبهر، المنطقة المظللة الرمادية) وMS(تدرج الضغط بين PCWP وLV بالانبساط، المنطقة المتقطعة). يوضح الشكل أيضًا كيفية تحديد مدة القذف الانقباضي(SEP) ومدة الامتلاء الانبساطي(DFP).
  1. اتساع ضغط النبضة(Widened Pulse Pressure): يُلاحظ بـAI المزمن الشديد بسبب تضخم LV وزيادة حجم الضربة. حساس جدًا لكن غير نوعي، إذ قد يظهر أيضًا بتصلب الشريان الأبهر أو قلة مطاوعته.
  2. غياب النتوء الديكروتي: يختفي عادةً بـAI، خصوصًا عندما يكون الأبهر غير مرن كما بـAI الحاد أو المسنين. أما بـAI المزمن لدى الشباب فقد يستمر الظهور.
  3. ارتفاع حاد بـLVEDP مع انخفاض حاد بالضغط الانبساطي الأبهري: يؤدي لتقارب الضغطين بنهاية الانبساط بحيث يكون الفرق <30 ملم زئبق أو <25% من الضغط الانقباضي. تُلاحظ بـAI الحاد أو غير المعاوَض.
  4. تضخيم الضغط الانقباضي المحيطي(Peripheral Systolic Amplification): أكثر وضوحًا بـAI بسبب زيادة حجم الضربة وسرعة التدفق.
  5. تجاوز LVEDP لكلٍّ من متوسط PCWP وحتى PCWP بنهاية الانبساط: يُعتبر مؤشرًا على إغلاق مبكر للتاجي بالإيكو(Early mitral closure)، علامة مميزة لـAI الحاد أو غير المعاوَض.
Figure 36.17
الشكل 36.17 — تخطيط ضغوط LV والأبهر بـAI الحاد والمزمن. بالحاد والمزمن غير المعاوَض: تقارب انبساطي حاد بين الضغطين(المثلث والنجمة) — يقابله بدوبلر AI ميل انحداري حاد مماثل(PHT قصير). بالمزمن المعاوَض: لا يتقارب الضغطان بنهاية الانبساط. يُلاحظ أيضًا اختفاء أو ضعف النتوء الديكروتي بوضوح، خصوصًا بالحاد.
Figure 36.18
الشكل 36.18 — (A)تخطيط ضغط الأبهر: ينخفض بشكل حاد بالانبساط بينما يرتفع ضغط LV بسرعة؛ يصبح LVEDP قريبًا جدًا من الضغط الأبهري بنهاية الانبساط — نمط يشير لـAI حاد أو مزمن غير معاوَض. انخفاض الضغط الانقباضي الأبهري يشير إما لـAI حاد، أو AI مزمن بمرحلة نهائية مع EF منخفض وحجم قذفي كلي منخفض. قد تبقى العقدة الديكروتية واضحة بـAI المزمن إن كان الأبهر مرنًا. يُلاحظ أيضًا وجود عقدة إنكروتية(Anacrotic notch) حتى بغياب AS شديد مرافق، لأن الزيادة الكبيرة بالجريان تجعل الصمام الأبهري يبدو معيقًا وظيفيًا؛ لكن بخلاف AS الشديد تكون العقدة مرتفعة بالجزء الصاعد من الموجة الأبهرية، ويبقى الصعود حادًا لا بطيئًا("Tardus"). (B)تضخيم انقباضي محيطي مفرط في AI: بسحب القثطار من الأبهر المركزي للكعبري تُلاحظ ميزتان: (1)تضخيم انقباضي محيطي متزايد شديد(مثال: أبهر مركزي 120/55 مقابل كعبري 210/55 — يفسر صعوبة ضبط الضغط المحيطي بـAI)؛ (2)انحدار صاعد حاد للموجة المحيطية(بلا عقدة إنكروتية) مع قمتين انقباضيتين واضحتين — النبض ثنائي القمة(Pulsus bisferiens): القمة الأولى من حجم القذف الأولي الكبير يصدم الشرايين المحيطية الأقل مرونة؛ القمة الثانية من الارتدادات الموجية المنعكسة من المحيط نحو المركز("الموجة المدّية"). يُلاحظ بوضوح أكبر بالشرايين المحيطية.
IX

الانسداد الديناميكي لمخرج البطين الأيسر (36.19-36.22)

راجع أيضًا الفصل السابع.

عند وجود تدرج بين LV والأبهر مع اشتباه بانسداد LVOT، يُفضَّل قثطار بفتحة واحدة بالطرف(End-hole) بدل متعدد الفتحات، ويُسحب ببطء عبر LVOT لتحديد الموقع الدقيق لانخفاض الضغط. بعد تحديده يُستخدم قثطار Pigtail مزدوج التجويف لتسجيل متزامن دقيق للتدرج.
الفرق عن AS الثابت: بخلافه، يزداد الانسداد الديناميكي سوءًا تدريجيًا خلال الانقباض لأن جوف LV يصغر أكثر مع التقلص، فيكون الانسداد أشد بأواخر الانقباض. أربع خصائص مميزة (الأشكال 36.19-36.22):
  1. صعود أبهري مبكر وحاد(Spike) يتبعه هبوط مكوّنًا شكل الهضبة(Plateau).
  2. ذروة بطينية متأخرة مع تدرج متأخر بين LV والأبهر.
  3. ظاهرة بروكنبرو(Brockenbrough) بعد توقف أو نبضة مبكرة.
  4. التدرج ديناميكي، يتغير مع المناورات أو التحريضات الفيزيولوجية.
الأسباب: HOCM؛ أو انقباض مفرط ببطين صغير بمريض نقص حجم مع درجة من التضخم بفرط الضغط("اعتلال عضلة القلب الانسدادي الناتج عن ارتفاع الضغط").
Figure 36.19
الشكل 36.19 — (أ)يزداد الانسداد تدريجيًا خلال الانقباض إذ يصغر LV. يفسر ذلك هبوط الضغط الأبهري بعد ذروة مبكرة وظهور هضبة — شكل "الشوكة والقبة"(Spike-and-dome) (السهم الأفقي). يبلغ ضغط LV ذروته بأواخر الانقباض بشكل ضيق حاد يشبه الخنجر(Dagger، السهم العلوي)، مع ثنية صغيرة(رأس السهم) تمثل نقطة تفاقم الانسداد. التدرج بين LV والأبهر متأخر — شبيه بتسارع متأخر على الدوبلر بشكل موجة ضيقة حادة شبيهة بالخنجر. بخلاف AS الثابت، يكون تدرج الذروة-الذروة قريبًا جدًا من التدرج اللحظي الأقصى بـHOCM لأن الانسداد نفسه يبلغ ذروته بأواخر الانقباض. (ب)بعد نبضة مبكرة(Extrasystole) تحدث فترة توقف يليها انقباض أقوى(زيادة التقلص) فيتفاقم الانسداد: يرتفع ضغط LV ويزداد التدرج، لكن ينخفض الحجم القذفي فينخفض الضغط النبضي الأبهري(الأسهم المزدوجة) — علامة بروكنبرو. بخلاف AS الثابت حيث زيادة التقلص بعد النبضة المبكرة تزيد الحجم القذفي والتدرج(وفق غورلين) ويزداد الضغط النبضي الأبهري أيضًا بعكس HOCM.
Figure 36.20
الشكل 36.20 — تخطيطات LV والأبهر بـHOCM مقابل AS. بـHOCM: الضغط الأبهري يصل ذروته مبكرًا، بينما LV والتدرج يبلغان ذروتهما متأخرًا بعد انحناءة(رأس السهم). بـAS: LV يبلغ ذروته مبكرًا، بينما الأبهر يبلغ ذروته متأخرًا بعد العقدة الإنكروتية.
Figure 36.21
الشكل 36.21 — ظاهرة بروكنبرو بعد نبضة مبكرة بـHOCM مقارنةً بـAS. بـHOCM: ازدياد التدرج مع انخفاض الضغط النبضي الأبهري(الأسهم المزدوجة) بعد التوقف. بـAS: ازدياد التدرج مع ازدياد الضغط الانقباضي والنبضي الأبهري. يظهر أن التدرج يزداد بوضوح أكبر بـHOCM منه بـAS بعد التوقف؛ وشكل "الذروة والهضبة" يصبح أوضح وأكثر بروزًا بعد التوقف بسبب زيادة الانسداد.
Figure 36.22
الشكل 36.22 — سحب القثطار من LV للأبهر بمريض AS شديد. بقثطار نهائي الفتحة(العلوي): يُظهر التدرج الحقيقي عبر الصمام بدقة. بقثطار ذي فتحات جانبية(السفلي): يتلوث ضغط LVOT بضغط الأبهر مما يعطي انطباعًا زائفًا بانخفاض الضغط عبر LVOT بدلاً من عبر الصمام. وبالعكس، بمريض لديه انسداد LVOT حقيقي، قد ينقل القثطار متعدد الفتحات ضغط الأبهر بدل ضغط LVOT فيخلق انطباعًا خاطئًا بأن الانخفاض يقع عبر الصمام لا عبر LVOT. توضح هذه الملاحظة أهمية القثطار نهائي الفتحة لتحديد موقع الانسداد الحقيقي أثناء السحب؛ وبعد تحديده يُستخدم قثطار متعدد الفتحات(Pigtail مزدوج التجويف) لتسجيلات متزامنة.
→ الجزء 15 ↩ فهرس الفصل الجزء 17 ←