CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 18
XI
الديناميكا الدموية أثناء الجهد: احتياطي الحجم القذفي وارتفاع الضغط التعويضي
في إحدى الدراسات لم يزد مؤشر الحجم القذفي زيادة ذات دلالة بمرضى HFpEF(<20%، بقي~40مل/م² مقابل>60 بالأصحاء)، كما أن الاستجابة الكرونوتروبية محدودة بـHFpEF. وجدت دراسة أن ميل PCWP-إلى-CO أثناء التمرين(∆PCWP/∆CO>2 ملم زئبق/لتر-دقيقة) يرتبط ارتباطًا وثيقًا بقصور القلب الانبساطي.
اختبارات إجهاد أخرى لكشف الخلل الانبساطي الكامن (مع ملاحظة أن ضعف زيادة CO لا يمكن تقييمه بهذه الطرق):
- رفع الساقين السلبي 45°(وسادة أو دراجة أفقية): PCWP غير طبيعي إن تجاوز 18 ملم زئبق(حد أدنى من اختبار الجهد الكامل).
- تسريب الأدينوزين: موسّع شرياني لا وريدي، يزيد العود الوريدي وقد يرفع PCWP.
- تحدي السوائل: 500 مل محلول ملحي خلال 5 دقائق؛ لم يُسجَّل بأي شخص سليم(بغض النظر عن العمر أو الجنس) PCWP>18 بهذه الكمية.
- تمرين القبضة الثابت(Isometric handgrip) بالدينامومتر 3 دقائق: يرفع الضغط ومعدل القلب وCO انعكاسيًا.
- تحفيز الأذين حتى 85% من الحد الأقصى للعمر: بخلاف التمرين، يخفض التحفيز التحميل القبلي والحجم القذفي وLVEDP أثناءه، حتى بمرضى CAD أو ضعف بطيني. لكن بعد التوقف مباشرة، مع عودة التحميل القبلي، يزداد LVEDP بسبب زيادة التصلب الانبساطي، ويزداد PCWP أثناء التحفيز نتيجة نقص تفريغ LA.
اختبار الجهد بضيق النفس الجهدي غير المفسَّر: بمرضى PCWP راحة≤15، يمكن كشف قصور القلب الانبساطي بالجهد على دراجة أفقية مثبتة على طاولة القسطرة، مع قياس PA وPCWP وCO. يبدأ الجهد عند 25 واط ويُزاد 25 واط كل دقيقتين: خفيف≈50واط(HR~110)، متوسط≈100واط(HR~130)، أقصى≈150-200واط. يجب أن يدور المريض 60-80 دورة/دقيقة.
الاستجابة الطبيعية: يزداد العود الوريدي والحجم القذفي(فرانك-ستارلينغ واحتياطي التقلص). في بداية التمرين يزداد LVEDV وينخفض LVESV فيرتفع EF. عند تسرع شديد يستقر أو ينخفض LVEDV لكن الحجم القذفي يستمر بالارتفاع بسبب انخفاض LVESV.
استجابة الضغوط: حتى بالأصحاء يزداد PCWP وPA بدرجة معينة، وغالبًا يتجاوز PCWP 15 ملم زئبق بسبب التحميل القبلي المرتفع (الشكل 36.25). يرتفع PA نتيجة زيادة CO تمامًا كالضغط الجهازي.
الاستجابة الطبيعية: يزداد العود الوريدي والحجم القذفي(فرانك-ستارلينغ واحتياطي التقلص). في بداية التمرين يزداد LVEDV وينخفض LVESV فيرتفع EF. عند تسرع شديد يستقر أو ينخفض LVEDV لكن الحجم القذفي يستمر بالارتفاع بسبب انخفاض LVESV.
استجابة الضغوط: حتى بالأصحاء يزداد PCWP وPA بدرجة معينة، وغالبًا يتجاوز PCWP 15 ملم زئبق بسبب التحميل القبلي المرتفع (الشكل 36.25). يرتفع PA نتيجة زيادة CO تمامًا كالضغط الجهازي.
بالخلل الانبساطي: تحدث أغلب زيادة PCWP(≥80%) بمستوى جهد منخفض جدًا(أول دقيقة ونصف عند 25 واط)؛ يرتفع حادًا بالبداية ثم يستمر لاحقًا، لكن الارتفاع المبكر كافٍ للتنبؤ بالاستجابة النهائية. بل يرتفع PCWP حتى مع رفع الساقين فقط قبل البدء — نحو 40% من الارتفاع الكلي المتوقع لاحقًا. تعديل PCWP بالنسبة لعبء الجهد(واط/كغ) يعطي تقييمًا أدق: الطبيعي PCWP<25 لكل واط/كغ. يعود PCWP لقيمه الأساسية بسرعة(خلال دقيقة من الراحة).
بقصور القلب(بما فيه HFpEF): ارتفاع مفرط بـPCWP وPA يتجاوز القيم الطبيعية، مع ارتفاع محدود بـCO(CO blunting) — احتياطي تحميل واحتياطي تقلصي محدودان يضعفان ارتفاع الحجم القذفي.
بقصور القلب(بما فيه HFpEF): ارتفاع مفرط بـPCWP وPA يتجاوز القيم الطبيعية، مع ارتفاع محدود بـCO(CO blunting) — احتياطي تحميل واحتياطي تقلصي محدودان يضعفان ارتفاع الحجم القذفي.
الجدول 36.3 — القيم الطبيعية أثناء الجهد بحسب العمر:
أقل من 50 سنة: متوسط PCWP<18-20؛ PA الانقباضي<40؛ PA المتوسط<30.
50 سنة أو أكثر: متوسط PCWP<25؛ PA الانقباضي<50-55؛ PA المتوسط<40.
بجميع المرضى عند ذروة الجهد: CO يرتفع عادةً>10 لتر/دقيقة؛ مؤشر CO يزيد>6 لتر/دقيقة/م²؛ نسبيًا يتضاعف مؤشر CO أكثر من مرتين، ويزداد مؤشر الحجم القذفي 25-40%؛ ∆PCWP/∆CO<2؛ تشبع PA O₂ ينخفض حتى~30%.
ملاحظات القياس: بالراحة تُقاس PCWP وPA بنهاية الزفير(ضغط=0). أثناء التمرين يصبح ضغط نهاية الزفير موجبًا(زفير فعّال)، فالقراءات التمثيلية هي متوسط الشهيق والزفير؛ لكن بعض الدراسات استخدمت القيم أعلاه بقياسات نهاية الزفير فقط.
أقل من 50 سنة: متوسط PCWP<18-20؛ PA الانقباضي<40؛ PA المتوسط<30.
50 سنة أو أكثر: متوسط PCWP<25؛ PA الانقباضي<50-55؛ PA المتوسط<40.
بجميع المرضى عند ذروة الجهد: CO يرتفع عادةً>10 لتر/دقيقة؛ مؤشر CO يزيد>6 لتر/دقيقة/م²؛ نسبيًا يتضاعف مؤشر CO أكثر من مرتين، ويزداد مؤشر الحجم القذفي 25-40%؛ ∆PCWP/∆CO<2؛ تشبع PA O₂ ينخفض حتى~30%.
ملاحظات القياس: بالراحة تُقاس PCWP وPA بنهاية الزفير(ضغط=0). أثناء التمرين يصبح ضغط نهاية الزفير موجبًا(زفير فعّال)، فالقراءات التمثيلية هي متوسط الشهيق والزفير؛ لكن بعض الدراسات استخدمت القيم أعلاه بقياسات نهاية الزفير فقط.
XII
اعتبارات ديناميكية دموية إضافية في الرجفان الأذيني (AF)
يزداد CO(=HR×SV) مع ارتفاع HR حتى حدٍّ معين تصبح عنده مدة الامتلاء الانبساطي قصيرة جدًا(R-R≈500 مللي ثانية أو معدل>115/د)؛ بعده ينخفض CO انخفاضًا حادًا. كذلك ينخفض CO بشدة عند R-R>700 مللي ثانية(معدل<85/د) لأن زيادة الامتلاء لا تكفي لتعويض انخفاض المعدل، ويزداد هذا سوءًا بعدم انتظام معدل AF.
عند نفس المعدل(مثلاً 90/د)، يُلاحَظ أسوأ CO عندما يتفاوت R-R بين فترات طويلة جدًا وقصيرة جدًا؛ وينخفض CO خصوصًا بتسلسل طويل-قصير، مما قد يؤدي لعجز بالنبض(Pulse deficit).
تقدّر طريقة التخفيف الحراري CO اعتمادًا على عدد قليل من الضربات وتفترض جريانًا ثابتًا؛ بالإيقاعات غير المنتظمة(تغير ضربة-لضربة) قد لا تمثل الضربات المقاسة المتوسط الحقيقي. يُلاحظ تباين أقل عندما تكون كل فواصل R-R ضمن 85-115/د، أو كلها أقل من 85 بلا تسلسلات طويلة-قصيرة. يُوصى بـ≥5 قياسات ومعدّل القيم ضمن 25% من بعضها. وتُعتبر نفس نطاقات المعدل(85-115) الأنسب لتقييم التدرجات عبر الصمامات.
عند نفس المعدل(مثلاً 90/د)، يُلاحَظ أسوأ CO عندما يتفاوت R-R بين فترات طويلة جدًا وقصيرة جدًا؛ وينخفض CO خصوصًا بتسلسل طويل-قصير، مما قد يؤدي لعجز بالنبض(Pulse deficit).
تقدّر طريقة التخفيف الحراري CO اعتمادًا على عدد قليل من الضربات وتفترض جريانًا ثابتًا؛ بالإيقاعات غير المنتظمة(تغير ضربة-لضربة) قد لا تمثل الضربات المقاسة المتوسط الحقيقي. يُلاحظ تباين أقل عندما تكون كل فواصل R-R ضمن 85-115/د، أو كلها أقل من 85 بلا تسلسلات طويلة-قصيرة. يُوصى بـ≥5 قياسات ومعدّل القيم ضمن 25% من بعضها. وتُعتبر نفس نطاقات المعدل(85-115) الأنسب لتقييم التدرجات عبر الصمامات.
ملاحظة: AF — حتى بمعدل 85-115 — يسبب حالة انخفاض جريان(Low-flow state) نتيجة عدم انتظام المعدل وفقدان المساهمة الأذينية بالامتلاء(Loss of atrial kick)، مما يخفض التدرج عبر AS.
ملحق1
الحسابات الديناميكية الدموية المتقدمة: حالة تحويلة مع ارتفاع ضغط رئوي (36.26)
السيناريو: تشبعات الأكسجين: يمينًا: SVC=58%، IVC=66%، RA=68%، PA=73%. يسارًا: PV=93%، Aorta=85%. الضغوط: PA=75/21(متوسط43)؛ PCWP=16؛ RA=13؛ Aorta=130/77؛ Hb=14غ/دل؛ BSA=2.1م².
اتجاه التحويلة: زيادة ملحوظة بتشبع الأكسجين عند مستوى RA(>8% بين SVC وPA) تشير لتحويلة يسار-يمين عبر ASD. وانخفاض واضح بالتشبع بين PV والأبهر يشير لتحويلة يمين-يسار مع نقص تأكسج. إذن لدى المريض تحويلة ثنائية الاتجاه مع ارتفاع ضغط رئوي شديد — يثير القلق من متلازمة آيزنمنغر.
اتجاه التحويلة: زيادة ملحوظة بتشبع الأكسجين عند مستوى RA(>8% بين SVC وPA) تشير لتحويلة يسار-يمين عبر ASD. وانخفاض واضح بالتشبع بين PV والأبهر يشير لتحويلة يمين-يسار مع نقص تأكسج. إذن لدى المريض تحويلة ثنائية الاتجاه مع ارتفاع ضغط رئوي شديد — يثير القلق من متلازمة آيزنمنغر.
الحسابات:
MV O₂ = (3×SVC+IVC)÷4 = 60%.
Qp/Qs = (SA O₂−MV O₂)÷(PV O₂−PA O₂) = (85−60)÷(93−73) = 1.25.
نسبة بين 1 و1.5 لا تعني بالضرورة تحويلة صغيرة؛ الأوكسيمتري تشير لتحويلتين كبيرتين بالاتجاهين لكن الصافي يميل قليلاً يسار-يمين. لذا يجب حساب التدفقات المطلقة:
Qp = استهلاك الأكسجين÷(Hb×1.36×[PV O₂−PA O₂]×10) = (125×BSA)÷(14×1.36×0.20×10) = 6.9 لتر/دقيقة.
Qs = نفس الصيغة بـ(SA O₂−MV O₂) = 5.5 لتر/دقيقة.
Qeffective(التدفق النظري بلا أي تحويلة، أي لو SA O₂=PV O₂ وPA O₂=MV O₂) = (125×BSA)÷(14×1.36×[0.93−0.60]×10) = 4.2 لتر/دقيقة.
تحويلة يسار-يمين = Qp−Qeffective = 2.7 لتر/دقيقة.
تحويلة يمين-يسار = Qs−Qeffective = 1.3 لتر/دقيقة.
(ملاحظة: بغياب تحويلة يمين-يسار، PV O₂=SA O₂ وبالتالي Qeffective=Qs.)
MV O₂ = (3×SVC+IVC)÷4 = 60%.
Qp/Qs = (SA O₂−MV O₂)÷(PV O₂−PA O₂) = (85−60)÷(93−73) = 1.25.
نسبة بين 1 و1.5 لا تعني بالضرورة تحويلة صغيرة؛ الأوكسيمتري تشير لتحويلتين كبيرتين بالاتجاهين لكن الصافي يميل قليلاً يسار-يمين. لذا يجب حساب التدفقات المطلقة:
Qp = استهلاك الأكسجين÷(Hb×1.36×[PV O₂−PA O₂]×10) = (125×BSA)÷(14×1.36×0.20×10) = 6.9 لتر/دقيقة.
Qs = نفس الصيغة بـ(SA O₂−MV O₂) = 5.5 لتر/دقيقة.
Qeffective(التدفق النظري بلا أي تحويلة، أي لو SA O₂=PV O₂ وPA O₂=MV O₂) = (125×BSA)÷(14×1.36×[0.93−0.60]×10) = 4.2 لتر/دقيقة.
تحويلة يسار-يمين = Qp−Qeffective = 2.7 لتر/دقيقة.
تحويلة يمين-يسار = Qs−Qeffective = 1.3 لتر/دقيقة.
(ملاحظة: بغياب تحويلة يمين-يسار، PV O₂=SA O₂ وبالتالي Qeffective=Qs.)
الخلاصة: تحويلة كبيرة يسار-يمين(تشكل 40% من Qp)، وتحويلة متوسطة يمين-يسار. للتذكير: بتحويلة يسار-يمين معزولة، Qp/Qs=1.5 تعني تدفق التحويلة=33% من Qp(Qp=1.5، Qs=1، التحويلة=0.5)؛ وQp/Qs=2 تعني 50%(Qp=2، Qs=1، التحويلة=1).
يجب أيضًا تحديد هل ارتفاع الضغط الرئوي الشديد ناتج عن عملية آيزنمنغر أم ببساطة زيادة التدفق دون ارتفاع كبير بـPVR، بقياس PVR ورؤية هل >5 وحدة وود أو >1/3 من SVR. عندها يُوصى بعلاج موسّع للأوعية(العلاج الموجَّه لارتفاع الضغط الرئوي) ثم إعادة التقييم لاحقًا.
يجب أيضًا تحديد هل ارتفاع الضغط الرئوي الشديد ناتج عن عملية آيزنمنغر أم ببساطة زيادة التدفق دون ارتفاع كبير بـPVR، بقياس PVR ورؤية هل >5 وحدة وود أو >1/3 من SVR. عندها يُوصى بعلاج موسّع للأوعية(العلاج الموجَّه لارتفاع الضغط الرئوي) ثم إعادة التقييم لاحقًا.
الحسابات النهائية:
PVR = (متوسط PA−PCWP)÷Qp = (43−16)÷6.9 = 4 وحدة وود.
SVR = (متوسط الأبهر−RA)÷Qs = (95−13)÷5.5 = 15 وحدة وود.
(ملاحظة: يُستخدم Qp لا CO بالتخفيف الحراري عند حساب PVR.)
مقاومة الأوعية الرئوية مرتفعة بشكل طفيف فقط وأقل بكثير من الجهازية، مما يشير أن ارتفاع الضغط الرئوي ناتج أساسًا عن زيادة التدفق. ومع ذلك، وبما أن التحويلة ثنائية الاتجاه وQp/Qs<1.5، يجب بدء العلاج الموسّع للأوعية الرئوية أولاً لتقليل التحويلة يمين-يسار ورفع Qp/Qs>1.5 قبل التفكير بالإغلاق(وفق إرشادات ESC لأمراض القلب الخلقية).
PVR = (متوسط PA−PCWP)÷Qp = (43−16)÷6.9 = 4 وحدة وود.
SVR = (متوسط الأبهر−RA)÷Qs = (95−13)÷5.5 = 15 وحدة وود.
(ملاحظة: يُستخدم Qp لا CO بالتخفيف الحراري عند حساب PVR.)
مقاومة الأوعية الرئوية مرتفعة بشكل طفيف فقط وأقل بكثير من الجهازية، مما يشير أن ارتفاع الضغط الرئوي ناتج أساسًا عن زيادة التدفق. ومع ذلك، وبما أن التحويلة ثنائية الاتجاه وQp/Qs<1.5، يجب بدء العلاج الموسّع للأوعية الرئوية أولاً لتقليل التحويلة يمين-يسار ورفع Qp/Qs>1.5 قبل التفكير بالإغلاق(وفق إرشادات ESC لأمراض القلب الخلقية).