الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

س1: سلسلة تشبعات: IVC=77%، SVC العلوي=84%، السفلي=90%؛ RA العلوي=88%، الأوسط=85%، السفلي=78%؛ RV=84%؛ PA=86%؛ PV العلوي الأيسر=99%؛ الأبهر=96%. هل توجد تحويلة مهمة؟ احسب Qp/Qs.

✅ توجد زيادة عند SVC السفلي، ترجّح ASD من نوع الجيب الوريدي. بما أن تشبع IVC عادةً أعلى من SVC(بغياب صدمة)، فإن عينة SVC العلوي قد تكون ملوَّثة بتسرب من التحويلة اليسارية-اليمنية؛ لذا تشبع IVC هو الأفضل تمثيلاً للوريدي المختلط هنا بدل متوسط IVC/SVC. تشبع RA متغير جدًا حسب موقع العينة(من 78% قرب IVC إلى 88% قرب SVC)؛ وأفضل مزيج يُؤخذ عند PA. زيادة 9% بين IVC وPA تشير لتحويلة يسار-يمين مهمة. تشبع PV=99% مقابل الأبهر=96%: بغياب تحويلة يمين-يسار وبتشبع أبهري>95%، يُعتبر PV O₂=تشبع الأبهر(96% لا 99%)، لأن عينة أحد الأوردة الأربعة قد تتأثر بتلوث أو بوظيفة أفضل بأحد أرباع الرئة.
Qp/Qs = (Aortic O₂−IVC O₂)÷(PV O₂−PA O₂) = (96−77)÷(96−86) = 1.9.

س2: تسجيل متزامن لـLV وLA (الشكل 36.27). ماذا يشير؟

✅ غياب Diastasis بنهاية الانبساط رغم معدل 70/د يشير لـMS شديد (النجمة=التدرج الانبساطي). متوسط التدرج>5 عند معدل<80 يؤكد ذلك أيضًا. موجتا V وA كبيرتان بـLA متوافقتان مع MS الشديد(بالمراحل المبكرة تبرز A أكثر، وبالمتقدمة V أكثر). يُلاحظ أيضًا غياب موجة A بـLV رغم بروزها بـLA — مميز لـMS: الموجة A الكبيرة بـLA لا تستطيع تعبئة LV بفعالية عبر الصمام المتضيق.

س3: خضع مريض السؤال 2 لرأب الصمام التاجي. ما الحجرات الممثلة(الشكل 36.28)؟ هل يوجد MS متبقٍّ؟ وماذا يشير التسجيل أيضًا؟

✅ تسجيل LV-LA(أو PCWP) متزامن. تُميَّز موجة LA الكبيرة عن PA بثلاثة معايير: (1)ترتفع بالانبساط وتحوي موجة A؛ (2)التوقيت: تبلغ ذروتها بعد هضبة ضغط LV لا متزامنة معها، وتكاد تتقاطع مع هبوطه — سمة موجة V؛ (3)صعود تدريجي وانحدار حاد نموذجي لـV. بعد رأب الصمام أصبحت V ضخمة(~65 ملم زئبق) تدل بوضوح على MR حاد غير معاوَض. يُلاحظ غياب Diastasis(نقطة زرقاء)، لكن في هذه المرحلة يبدو أن MS أصبح خفيفًا، وأن التدرج الانبساطي وشدة الحالة الديناميكية بُولغ فيهما بسبب زيادة الجريان الناتجة عن MR وتسارع المعدل.

س4: ماذا تشير هذه التسجيلات للأبهر وPA(الشكل 36.29)؟

✅ ثلاث ملاحظات: (1)ضغط أبهري ضيق جدًا(ضغط النبض<25% من الانقباضي) وضيق بالعرض خلال الانقباض ← انخفاض الحجم القذفي وCO(سريريًا ضيق النبض أفضل مؤشر؛ غازيًا تعكس المساحة الانقباضية الحجم القذفي مباشرة). (2)تغيّر شكل وارتفاع الموجة بالتناوب بين النبضات(Pulsus alternans) يدل على انخفاض CO — يُميَّز عن Pulsus paradoxus(يتغير دوريًا مع التنفس لا بالتناوب). (3)الشق الديكروتي بارز جدًا بكلا المنحنيين(Dicrotic pulse) نتيجة تقبض وعائي محيطي شديد؛ يخف أو يختفي بتوسع الأوعية المحيطية والتصريف المفرط(Runoff)، وبشكل غير مباشر يشير أيضًا لانخفاض CO.
الخلاصة: قصور انقباضي شديد منخفض النتاج. تشبع PA منخفض جدًا(40%) مع تسرع جيبي، يؤكد انخفاض CO.

س5: امرأة 69 عامًا، HTN، بدانة(BMI 35)، انقطاع نفس نومي، ضيق نفس جهدي. الإيكو: EF طبيعي، LVH خفيف، خلل استرخاء درجة1. وظائف الرئة طبيعية. بالراحة: RA=5؛ PA=42/20(متوسط27)؛ PCWP=11(A بارزة=16>V)؛ CO=6.7؛ مؤشر CO=3.4؛ مؤشر حجم الضربة=40مل/م²(HR=85)؛ SaO₂=95%؛ PA O₂=75%. ما التشخيص؟ (A)PH خفيف مرتبط بانقطاع النفس. (B)HFpEF. (C)يجب إجراء قياسات أثناء التمرين للتأكيد.

✅ الإجابة C. بروز موجة A بتسجيل PCWP يدل على خلل وظيفي بـLV، وإن كان معوَّضًا(متوسط PCWP طبيعي، لكن الضغط بعد A وLVEDP غير طبيعيين). حتى مع متوسط PCWP طبيعي، بروز A أو V علامة على خلل وظيفي بـLV(بالخلل غير المعوَّض تصبح V أبرز من A، الشكل 36.10).

س6: قياسات جهد لنفس المريضة على دراجة أفقية. عند رفع الساقين(قبل التمرين): PA=55/28؛ PCWP=15(A=V=22). عند الذروة(150واط، 140/د): PA=75/35(متوسط48)؛ PCWP=27(V بارزة=36)؛ CO(تخفيف حراري)=12؛ مؤشر CO=6؛ مؤشر حجم الضربة=42؛ SaO₂=85%؛ PA O₂=42%. بعد دقيقتي تعافٍ: SaO₂=98%، PA O₂=81%. أي العبارات صحيحة؟

✅ كل العبارات(A-E) صحيحة: (A)ارتفاع مفرط بـPA وPCWP يتجاوز الحد الطبيعي(PCWP>25، PA الانقباضي>55) ← HFpEF. (B)ارتفع CO لكن ليس كفاية(يتضح من انخفاض PA O₂). (C)ارتفع حجم الضربة أقل من 20-25% ← احتياطي تحميل قبلي محدود. (D)علاقة الضغط-الحجم لـLV حادة الانحدار. (E)انخفاض PA O₂ ناتج عن CO غير الكافي وانخفاض SaO₂ معًا.
تجويف LV صغير وصلب، غير قادر على التمدد لاستيعاب زيادة العود الوريدي(ضعف احتياطي التحميل القبلي) فلا يستطيع استخدام فرانك-ستارلينغ. يرتد الدم للدوران الرئوي وترتفع ضغوط الامتلاء رغم ثبات التحميل القبلي تقريبًا ← انحدار حاد بمنحنى الضغط-الحجم الانبساطي. بعض هذه الاضطرابات تظهر فعلاً عند رفع الساقين، قبل بدء التمرين.

س7: رجل 66 عامًا، فشل بطيني مزدوج مع نقص أكسجة، ارتفاع الوريد الوداجي، وذمة، احتقان رئوي. لغط انقباضي شامل 4/6 مع Thrill. إيكو: VSD حول غشائي متوسط(1سم)، PH شديد، LVH خفيف مع EF محفوظ، تضخم LA شديد، تضخم كلا البطينين. دراسة بالراحة ومع NO(الشكل 36.30). CO(تخفيف حراري)=2.5؛ Hb=10؛ BSA=2. هل توجد تحويلة مهمة؟ احسب Qp وQs وQp/Qs وPVR بالراحة.

✅ زيادة تشبع واضحة بالجانب الأيمن(39%←54%) ← تحويلة يسار-يمين. نقص التأكسج الشرياني(SaO₂=92%) يُفترض ناتجًا عن تحويلة يمين-يسار مرافقة؛ ويُفترض PV O₂=98%. Qp يستخدم تشبع الحجرات الوسيطة(PV، PA)؛ Qs يستخدم تشبع الحجرات الطرفية.
Qp = 250÷(11×1.36×[0.98−0.54]×10) = 3.8 لتر/دقيقة.
Qs = 250÷(11×1.36×[0.92−0.39]×10) = 3.15 لتر/دقيقة.
Qp/Qs=1.2 — يُقلِّل من تقدير شدة التحويلة اليسارية-اليمنية بالتحويلات ثنائية الاتجاه. يُحسب PVR بـQp لا Qs ولا CO بالتخفيف الحراري(عديم الفائدة بالتحويلات): PVR=(متوسط PA−PCWP)÷Qp≈10 وحدة وود.

س8: بعد أكسيد النيتريك، هل تغيّر اتجاه وشدة التحويلة؟ ولماذا عاد SaO₂ للطبيعي؟

✅ يسبب NO انخفاضًا حادًا بـPVR فيسحب جريانًا أكبر للدوران الرئوي، فتزداد التحويلة يسار-يمين حادًا وتزول اليمين-يسار، فيعود SaO₂ للطبيعي. يتضح من: زيادة أكبر بتشبع الجانب الأيمن(48%←83%)، فـQp/Qs=(100−48)÷(100−83)=3. يصبح Qp≈10 لتر/دقيقة وPVR≈3.4 وحدة وود. Qs لا يتغير بشكل ملحوظ(LV يزيد نتاجه الكلي لكن معظمه يتجه لـPA). ضغط PA لا يتغير لأن حاصل Qp×PVR يبقى ثابتًا(انخفاض PVR يعادل زيادة Qp).
يُستبعد بذلك آيزنمنغر لأن PVR قابلة للعكس. حالة فريدة: VSD ذو أهمية ديناميكية بعمر 66 — على الأرجح كان Qp/Qs بالشباب متوسطًا(1.4-1.9)، والتعويض المتأخر ناتج عن ارتفاع ضغوط LV مع التقدم بالعمر رغم صغر العيب نسبيًا.

س9: تسجيل متزامن LV وحجرة أخرى(الشكل 36.31). التشخيص؟ (A)تضيق تاموري عاصر مع تساوي انبساطي. (B)قصور تاجي. (C)تضيق تاجي. (D)قصور أبهري. (E)قصور ثلاثي الشرف.

✅ الإجابة B. الموجة السفلية ترتفع تدريجيًا بالانبساط مع A واضحة ← موجة LA لا شريانية، تُظهر V كبيرة. تبلغ ذروتها متأخرة(بعد T تقريبًا) وتكاد تتقاطع مع هبوط LV(وبـMR قد تسبقه قليلاً)؛ صعود بطيء وانحدار حاد نموذجي لـV. بروز V الكبير يدل على MR غير معوَّض. وأثناء الانبساط يتساوى ضغط LA مع LV ويتراكبان تمامًا، مما ينفي أي درجة من MS.

س10: امرأة 72 عامًا، HTN شديد، عزل أوردة رئوية لـAF مستمر، لا تزال بضيق جهد رغم النظم الجيبي. إيكو: LVH، تضخم LA متوسط، لا مرض تاجي مهم. القسطرة اليمنى: PA=60/34؛ متوسط PCWP=29(نهاية انبساطي=22 بعد A واضحة). تشبع wedged PA=95%. لماذا متوسط PCWP أعلى من نهاية الانبساطي؟ ما LVEDP المتوقع؟ ما التشخيص؟

✅ (A): تفسّر الموجات V الكبيرة(مرجَّح>40) هذا التباين. LVEDP=22. التشخيص: متلازمة الأذين الأيسر الصلب(Stiff LA syndrome).
عادةً يتوافق LVEDP مع PCWP نهاية الانبساط(عند موجة C، بعد A). لكن عند V كبيرة يتجاوز متوسط PCWP قيمة LVEDP(الشكل 36.10). قد يوجد MR ديناميكي لكنه يظهر عادةً بالتمرين لا الراحة. عند تجاوز المتوسط لـLVEDP يجب التفكير بموجة هجينة PA-PCWP، ويمكن تقليل هذا الاحتمال بالتأكد من توقيت V الصحيح ووجود تشبع wedged>90-95%.
تضيق الوريد الرئوي يجب اعتباره عند ضيق النفس بعد عزل الأوردة؛ العلامة المميزة تدرج بين PCWP وLA الحقيقي(أو بين نهاية PCWP الانبساطي وLVEDP كما بـMS). هنا: تغيب A بتسجيل PCWP(لا تنتقل عبر الوريد المتضيق) لكن قد توجد V كبيرة من انقباض RV.

س11: رجل 42 عامًا بلا عوامل خطورة لقصور انبساطي، ضيق نفس جهدي. إيكو: نمط زيادة تحميل ضغطي على RV، PA الانقباضي=70. اشتباه PH ما قبل شعيري. أي الاعتبارات التقنية صحيحة(قد تتعدد)؟

✅ الإجابات الصحيحة: A، B، D، F، G، H.

• (A)يجب تأكيد ارتفاع PCWP بتشبع wedged(>90-95%) أو بقياس LVEDP.
• (B)الموجات V البارزة توحي بمرض قلبي أيسر خفي حتى مع متوسط PCWP طبيعي، ويجب الإبلاغ عنها.
• (D)تُقاس الضغوط عند نهاية الزفير(أعلى الضغوط)، عدا بالتنفس القوي أثناء التمرين(متوسط الشهيق والزفير).
• (F)ابحث عن علامات فرط التخميد(موجي أملس بلا تعرجات) ونقص التخميد("رنين" القسطرة، قمم مفرطة).
• (G)فرط ونقص التخميد يغيّران السعة لكن غالبًا لا يؤثران بالمتوسط.
• (H)يُعالَج التخميد بالغسل واختصار طول الأنبوب؛ ويُخفَّف نقص التخميد بسحب كمية قليلة من الدم.

(C) خاطئة: PCWP الطبيعي هنا يتوافق مع الصورة السريرية فلا حاجة لاختبار تحفيزي؛ يُجرى فقط عند شك قوي بخلل انبساطي أيسر كامن، خصوصًا إن كان PCWP بين 13-15 أو V/A بارزتين رغم متوسط طبيعي. (E) خاطئة: يجب تجنّب حبس النفس لأنه يُحدث ضغطًا صدريًا إيجابيًا كاذبًا يُشوِّه القراءات.