Practical Cardiovascular Medicine — الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 3

VII

عروض الشريان التاجي الأيمن (34.29-34.35)

A. LAO straight: عرض أمامي مباشر(En-face) للثلم AV، يتيح تقييمًا جيدًا لـRCA القريب والأوسط. أما RCA البعيد وPDA وPLBs فمتراكبة مع بعضها بهذا العرض(الشكلان 34.29 و34.30).
B. LAO cranial (LAO 30° / cranial 15°): أفضل عرض لـRCA. يُظهر RCA القريب والأوسط، ويفتح بوضوح تفرع RCA البعيد. تُعد العروض الرأسية مهمة خصوصًا لتقييم تفرع RCA البعيد، ولذلك يجب الحصول على LAO cranial أو AP cranial على الأقل أثناء الفحص.
C. AP cranial (cranial 30°): أفضل تقييم لتفرع RCA البعيد، ويُستخدم كعرض مساعد عندما لا يُظهر LAO cranial التفرع بوضوح. لكنه يقصّر RCA الأوسط ولذلك لا يناسب تقييمه(الشكل 34.31).

Figure 34.29 — الشكل 34.29 — عروض RCA: LAO straight مقابل LAO cranial. **LAO straight:** فروع PDA وPLBs متراكبة، خصوصًا عند نقاط تفرعها. **LAO cranial:** يُظهر نقاط التفرع بوضوح أكبر، مع ملاحظة أن RCA الأوسط مقصَّر قليلاً. AM=الفرع الهامشي الحاد؛ PDA؛ PLB1-3=الفروع الخلفية الجانبية.

Figure 34.30 — الشكل 34.30 — لاحظ كيف أن LAO cranial يُظهر فروع RCA البعيدة بوضوح(الأسهم).

Figure 34.31 — الشكل 34.31 — AP cranial: عرض ممتاز لنقاط التفرع البعيدة، مع تقصير كبير لـRCA الأوسط. لاحظ كيف أن الجزء البعيد من RCA مبسوط وممتد بوضوح.

في عروض LAO straight وLAO cranial وAP cranial يظهر المسار الحقيقي لـRCA مع انحناءين مميزين(الشكل 34.32). أما غياب هذين الانحناءين فيشير إلى أن الشريان المرئي هو في الواقع فرع هامشي أمامي كبير(Large AM branch) وليس RCA الرئيسي المتصل بـPDA. في هذه الحالة يكون RCA الرئيسي إما غير مسيطر أو مسدودًا ولا يغذي PDA. وفي بعض التنوعات التشريحية يمكن أن يتقوّس فرع AM كبير نحو الحاجز السفلي ويعطي PDA بعيدًا؛ ويُسمى هذا الفرع "Streaker branch"، ويتميز بأنه خالٍ من الانحناءات، ولذلك يجب عدم الخلط بينه وبين RCA الحقيقي(الشكلان 34.33 و34.34).

Figure 34.32 — الشكل 34.32 — RCA الحقيقي يحتوي على **انحناءين في الجزء البعيد** في كلٍّ من LAO cranial وAP cranial(الأسهم). الصورة المعروضة هنا عرض AP cranial.

Figure 34.33 — الشكل 34.33 — **(a)LAO cranial:** قد يبدو أن RCA يمتد نزولاً ويعطي PDA، لكن في الواقع ينتهي RCA الحقيقي مبكرًا في الثلم AV، والفرع الخلفي المستقيم الأقرب للخلف هو RCA الحقيقي. أما الفرع الذي يستمر نزولاً فهو فرع هامشي أمامي(AM)؛ وغياب أي انحناء فيه علامة مميزة. المريض هنا ذو RCA غير مسيطر أو مصاب بانسداد RCA الأوسط، ويؤكد عرض RAO هذا التفسير. **(b)RAO straight:** يُظهر أن RCA الرئيسي يقع في الخلف داخل الثلم AV، ويساعد في فصل فروع AM(نحو اليمين) عن الفروع الأذينية(نحو اليسار).

Figure 34.34 — الشكل 34.34 — **(a)**LAO cranial لـRCA: حاول تحديد RCA الحقيقي وPDA وفروع PL. **(b)**نفس العرض مع توضيحات: يُظهر RCA الحقيقي انحناءة واضحة(سهم مزدوج)، بينما الفرع الذي لا يحتوي على أي انحناء هو **فرع هامشي أمامي بعيد(Distal AM)** ينحني نزولاً نحو الحاجز السفلي ويعطي PDA بعيدًا: يُعرف بـ**Streaker branch**. (PDA حقيقي، استمرار AV لـRCA، PLBs.)

D. RAO straight (RAO 30°): يُظهر الثلم AV من الجانب ويتيح رؤية مباشرة لـRCA الأوسط أثناء مروره بالثلم: تقييم ممتاز لـmid RCA. أما RCA القريب فمقصَّر(يبدو متجهًا نحونا)، وRCA البعيد مقصَّر أيضًا، بينما فروع RCA البعيدة(PDA وPL) متراكبة معًا أثناء امتدادها نحو القمة(الشكل 34.35). يفصل هذا العرض بين البطين والأذين: تتجه فروع AM نحو الجانب البطيني بينما تتجه الفروع الأذينية نحو الجانب الأذيني.
استخدامان إضافيان: (1)عند الشك في عرض LAO هل الشريان المرئي RCA حقيقي متجه نحو PDA أم فرع AM كبير عند مريض RCA غير مسيطر أو مسدود: يُظهر RAO RCA الحقيقي بوضوح في الثلم AV ويستمر بالالتفاف نزولاً نحو النقطة الحرجة، بينما يتجه فرع AM نحو اليمين(الشكل 34.33). (2)أثناء التداخلات التاجية يساعد في التأكد أن القثطار الموجّه محوري مع الفوهة(متجه نحونا)، مما يسهّل تمرير السلك الإرشادي إلى RCA الحقيقي بدلاً من فروع AM.

Figure 34.35 — الشكل 34.35 — RAO straight بزاوية 30°: يُظهر الثلم AV من الجانب لا بشكل أمامي مباشر، ويُظهر RCA الأوسط بوضوح. RCA القريب مقصَّر، ويتراكب RCA البعيد وفروعه.

E. العروض الروتينية لـRCA: يُنصح بتصوير RCA بعرضين: LAO cranial وRAO straight. وبدلاً منهما يمكن استخدام LAO straight وAP cranial. يجب أخذ عرض رأسي واحد على الأقل — وأحيانًا عرضين رأسيين — لتحديد مرض تفرع RCA البعيد بدقة. لتقييم فوهة RCA بتفصيل أكثر: عرضان مفيدان: steep LAO (50-60°) وLAO caudal؛ وهما مفيدان أيضًا أثناء وضع الدعامة في فوهة RCA.

VIII

تحسين العرض القسطري عند تراكب الأوعية أو التقصير

تأثير تغيير الزوايا، والتنفس، والقلب العمودي مقابل الأفقي — يبدأ في الجزء التالي.

→ الجزء 2 ↩ فهرس الفصل الجزء 4 ←