↩ فهرس الفصل 11
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الحادي عشر (الجزء 21)

الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

11
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 21

III

القياسات الأساسية في IVUS (37.13-37.15)

  1. مساحة الغشاء المرن الخارجي(EEM CSA) — تُعرف أيضًا بالمساحة الكلية للوعاء: الحد الخارجي للوسطى، أي الحد الفاصل بين الشريط الأسود(الوسطى) والخارجية.
  2. مساحة اللمعة عند مستوى التضيق(Lumen CSA) أو المساحة اللمعية الدنيا(MLA): القياس الأهم بـIVUS، الأكثر ارتباطًا بالنتائج السريرية.
  3. مساحة الباطنية+الوسطى معًا = مساحة اللويحة العصيدية(Atheroma CSA) = مساحة EEM − مساحة اللمعة.
  4. مساحة التضيق: بخلاف المفهوم الخاطئ الشائع، لا تُحسب نسبةً لمساحة EEM. بسبب إعادة التشكيل الإيجابية تكون مساحة EEM أكبر من مساحة الوعاء السليم الأصلية؛ لذا يجب مقارنة MLA باللمعة المرجعية الطبيعية لا بمساحة EEM. اللمعة المرجعية هي الأكثر طبيعية مظهرًا(الأكبر والأقل عبئًا لويحيًا<40%) والمجاورة للآفة؛ يمكن أخذ متوسط المرجعين القريب والبعيد. أما ربط اللويحة بمساحة EEM فيُعرف بـعبء اللويحة(Plaque burden) أو نسبة التضيق المقطعي المئوية، ويعتمد على كمية اللويحة.
  5. بمرضى الدعامة: مساحة الدعامة=المساحة المحاطة بعناصرها؛ مساحة فرط تنسج البطانة الجديدة=مساحة الدعامة−مساحة اللمعة (الشكلان 37.14، 37.15). يُحدَّد حجم الدعامة وفق مساحة اللمعة المرجعية لا EEM؛ يُفضَّل أن يساوي 100% من المرجع البعيد أو 90% من متوسط المرجعين. تحديد الحجم بمساحة EEM يؤدي لتكبير مفرط(Oversizing) يزيد خطر الانثقاب أو التمزق الحافّي.
تُعتبر الدعامة ناقصة التوسع عندما:
  • المساحة الدنيا للدعامة(MSA) أقل من مساحة اللمعة المرجعية.
  • قطر الدعامة أقل من القطر الاسمي المعلن(مثال: دعامة 3مم متوسعة فقط لـ2.5مم).
  • غير متماثلة(نسبة القطر الأدنى للأقصى<0.7).
غالبًا يكون نقص التوسع بؤريًا بالمناطق المتكلسة أو الليفية.
Figure 37.13
الشكل 37.13 — المساحات المقاسة بـIVUS. قطر اللمعة بالتضيق~2مم، MLA=3.5مم²(الشبكة=1مم/مربع). قطر EEM=4مم، مساحته~12.5مم². قطر اللمعة المرجعية القريبة=3مم، مساحتها=7مم². مساحة التضيق = (7−3.5)÷7 = 50%. عبء اللويحة = (12.5−3.5)÷12.5 = 72%.
Figure 37.14
الشكل 37.14 — الدعامات. (أ)دعامة بمنشأ LM، تُرى الباطنية أسفل عناصر الدعامة. (ب)توسع غير كافٍ وغير متماثل: القطر الأدنى=2.5مم، الأقصى=4مم.
Figure 37.15
الشكل 37.15 — دعامة بفرط تنسج البطانة الجديدة. نسبة تضيق الدعامة الداخلي = مساحة فرط التنسج ÷ مساحة الدعامة.
IV

تفسير التضيق الشديد الذي يبدو خفيفًا بالتصوير الوعائي، وأهمية الضبابية (37.16)

Figure 37.16
الشكل 37.16 — أسباب ضبابية الآفة: آفة لا مركزية(اللمعة المتضيقة بجزء واحد فقط، ومعظم زوايا التصوير لا تُظهره فتبدو الآفة خفيفة)؛ آفة متعرجة تبدو خفيفة من كل الزوايا(تُمأل بالمادة الظليلة بكل الاتجاهات)؛ لويحة ممزقة(تمتلئ فوهة التمزق بالمادة الظليلة فتُخفي التضيق الحقيقي)؛ آفة محاطة بتكلس مركزي(يجعلها تبدو أقل كثافة صدوية وبالتالي ضبابية).
V

نقاط النهاية المثالية لوضع الدعامة (37.17)

  1. التحام كامل مع جدار الوعاء(Full apposition): عدم وجود فجوات بين الدعامة والباطنية أسفلها (الشكل 37.17).
  2. توسع جيد: MSA مساوية لـ100% من مساحة اللمعة المرجعية الأصغر، أو أكثر من 80-90% من متوسط المرجعين.
  3. توسع جيد: MSA تطابق القطر الاسمي للدعامة(مثال: دعامة 3مم يجب أن تكون مساحتها~7مم²). نقص توسع الدعامة عامل تنبؤي قوي لخثرة الدعامة أو التضيق المتكرر، أهم من مشكلة عدم الالتصاق الكامل.
  4. توسع متماثل: نسبة القطر الأدنى للأقصى ≥0.7.
  5. عدم وجود تمزقات حافّية تكون: عميقة(تمتد للوسطى)، أو محيطية(>ربع المحيط)، أو طويلة(>5مم)، أو مرتبطة بـMLA<4مم². هذه التمزقات تتطلب دعامات إضافية بالمنطقة الحافّية. كذلك المرض الحافّي أو تحرك اللويحة مع MLA<4مم² أو عبء لويحي>50% يزيد خطر المضاعفات المستقبلية وقد يستدعي توسيع تغطية الدعامة(استنادًا لتحليل HORIZONS ودراسة ULTIMATE).
Figure 37.17
الشكل 37.17 — دعامة متوسعة جيدًا بمنشأ LAD مع أحد عناصرها ممتدًا داخل LM(تقنية الدعامات القياسية بالمنشأ). لو كانت هذه دعامة لـLM لكان قد شُخِّص عدم التحام كبير للدعامة.
VI

تقييم أهمية الآفة باستخدام IVUS

حاولت عدة دراسات الربط بين الإقفار وقيمة محددة لـMLA:
  • MLA<3مم² بالشرايين غير الجذع الأيسر يرتبط جيدًا مع FFR<0.75.
  • MLA<4مم² يرتبط جيدًا مع إقفار محدد باحتياطي التدفق التاجي.
  • قيم عتبية لأفضل ترابط مع FFR≤0.80: 2.4مم² لأي وعاء سطحي رئيسي؛ 3مم² لـLAD القريب؛ 2.75مم² لـLAD الأوسط.
محاذير استخدام قيمة تشريحية واحدة كحد فاصل: MLA=4مم² قد تحدّ التدفق بوعاء كبير قريب لكن لا تؤثر بوعاء صغير بعيد. فعليًا مساحة وعاء طبيعي قطره 2.5مم~4.9مم²؛ فتضيق MLA=4 يعادل نقصًا 28% بالمساحة فقط ولا يُعتبر ذا أهمية وظيفية. حتى بوعاء 3مم(الطبيعي7.12مم²)، MLA=4 تمثل تضيقًا 44% فقط، وهو غير مرجَّح ذو أهمية إقفارية. كذلك انخفاض التدفق يرتبط بـالطول إضافة للقطر؛ فآفة بؤرية بـMLA=4مم² قد لا تكون ذات أهمية وظيفية تُذكر.
تأجيل التدخل استنادًا لـMLA>4مم² قرار مناسب ويرتبط بنتائج ممتازة؛ لكن قرار علاج آفة MLA<4مم² قد لا يكون دقيقًا كفاية. يُفضَّل التقييم الوظيفي للآفة متوسطة الشدة، بينما يبقى IVUS أداة مفيدة جدًا بتقييم آفات ACS.
يُستخدم IVUS قبل وضع الدعامة(Pre-stenting) لـ: تحديد حجم الدعامة المناسب؛ وتقييم الخصائص الشكلية غير المستقرة(تمزق اللويحة أو التكلسات المحيطية الكاملة التي قد تستدعي استئصالاً دورانيًا).
ويُستخدم بعد وضع الدعامة(Post-stenting) لتقييم: توسع الدعامة؛ التحامها بجدار الوعاء؛ ووجود تمزقات بالحافة البعيدة.
→ الجزء 20 ↩ فهرس الفصل الجزء 22 ←