CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 23
38
التداخلات التاجية عبر الجلد ومضاعفاتها، مضخة البالون داخل الشريان الأبهري، أجهزة دعم البطين، واحتياطي التدفق الجزئي
I
الأجهزة الرئيسية للتداخلات التاجية
A. رأب الوعاء بالبالون.
1. آليات العمل: يوسّع رأب الوعاء الغشاء المرن الخارجي للقطاع المتضيق، مما يخلق مساحة أكبر للأوعية الكلية تعوّض اللويحة الغشائية الداخلية؛ يشبه ذلك إعادة التشكيل الإيجابية (الشكل 38.1). كما أن بعض إعادة توزيع اللويحة محوريًا(قريبًا أو بعيدًا) قد تساهم أيضًا بتقليل التضيق، على حساب إحداث تضيق بالحواف.
1. آليات العمل: يوسّع رأب الوعاء الغشاء المرن الخارجي للقطاع المتضيق، مما يخلق مساحة أكبر للأوعية الكلية تعوّض اللويحة الغشائية الداخلية؛ يشبه ذلك إعادة التشكيل الإيجابية (الشكل 38.1). كما أن بعض إعادة توزيع اللويحة محوريًا(قريبًا أو بعيدًا) قد تساهم أيضًا بتقليل التضيق، على حساب إحداث تضيق بالحواف.
2. المآزق:
- تمزق الغلالة الداخلية(لويحة الشريان) ظاهرة طبيعية برأب الوعاء، تسمح باستجابة اللويحة للتوسع، وقد تمتد مستويات التمزق عميقًا للوسطى(تمزق حقيقي). بالتضيق الليفي الشديد أو المتكلس تكون التمزقات ضرورية لمنع الارتداد المبكر. تُرى بالتصوير الوعائي بعد~30% من عمليات رأب الوعاء بالبالون. التمزقات الخفيفة والسطحية(نوع A أو B) لا ترتبط بتدهور النتائج طويلة المدى؛ بل قد يرتبط الوعاء المتوسع والمكسور جيدًا بعودة تضيق أقل. لكن التمزق الشديد قد يسد التجويف ويعيق الجريان، وقد يؤدي لانغلاق مفاجئ خلال دقائق إلى 24 ساعة — يحدث بـ5-10% من عمليات رأب الوعاء البسيط، ويُعالج بدعامة إسعافية(Bailout stenting).
- الارتداد المرن: انقباض فوري للوعاء بعد رأب الوعاء(خلال 10 دقائق من تفريغ البالون). إطالة مدة النفخ ببالون بحجم مناسب(نسبة1:1 لقطر اللمعة المرجعي) وبضغط مرتفع يقلل هذه الظاهرة.
- خطر مرتفع لعودة التضيق(~40%): تبدأ بعد الشهر الأول، وتعود أساسًا لـإعادة التشكيل السلبي(انقباض متأخر، بخلاف الارتداد المرن المبكر).
3. البالونات المطاوعة مقابل غير المطاوعة: البالونات غير المطاوعة لا تتوسع كثيرًا بما يتجاوز حجمها الاسمي حتى بالضغوط العالية(<10% توسع زائد)، مما يسمح بتطبيق ضغط مرتفع عبر الآفة المتكلسة دون توسع مفرط بالمناطق اللينة.
4. رأب الوعاء بالبالون المزوَّد بشفرات(بالون القطع) أو بأسلاك(Angiosculpt): يسمح للويحة بالانصياع بسهولة أكبر عند ضغوط نفخ أقل؛ نظريًا يزيد نجاح رأب الوعاء وقد يرتبط بتمزقات أقل حدة. البالون المحزز أقل عرضة للانزلاق أثناء النفخ(البالونات القياسية غير المحززة تميل للانزلاق عبر تضيق ليفي شديد — "ظاهرة بذرة البطيخ"). استخدام بالونات أطول، ونفخ أبطأ، وبالونات محززة يقلل من هذه الظاهرة.
5. حالات يُجرى فيها رأب الوعاء البسيط أحيانًا دون دعامة: أوعية<2.0مم؛ آفات متفرعة(يُوسَّع الفرع الجانبي بينما تُوضع دعامة بالفرع الرئيسي)؛ علاج عودة تضيق الدعامات الدوائية(DES restenosis)؛ التدخلات الفخذية والظنبوبية.
4. رأب الوعاء بالبالون المزوَّد بشفرات(بالون القطع) أو بأسلاك(Angiosculpt): يسمح للويحة بالانصياع بسهولة أكبر عند ضغوط نفخ أقل؛ نظريًا يزيد نجاح رأب الوعاء وقد يرتبط بتمزقات أقل حدة. البالون المحزز أقل عرضة للانزلاق أثناء النفخ(البالونات القياسية غير المحززة تميل للانزلاق عبر تضيق ليفي شديد — "ظاهرة بذرة البطيخ"). استخدام بالونات أطول، ونفخ أبطأ، وبالونات محززة يقلل من هذه الظاهرة.
5. حالات يُجرى فيها رأب الوعاء البسيط أحيانًا دون دعامة: أوعية<2.0مم؛ آفات متفرعة(يُوسَّع الفرع الجانبي بينما تُوضع دعامة بالفرع الرئيسي)؛ علاج عودة تضيق الدعامات الدوائية(DES restenosis)؛ التدخلات الفخذية والظنبوبية.
B. الدعامات المعدنية العارية(BMS). تعالج الدعامة المآزق الثلاثة لرأب الوعاء بالبالون: تغطي وتغلق مستويات التمزق(أو تمنع توسعها لانغلاق مفاجئ)، وتملك قوة شعاعية كافية لمنع الانقباض المبكر(الارتداد المرن) والمتأخر(عودة التضيق). يحسّن وضع الدعامة نتائج PCI الفورية والمتأخرة، لكن له مآزقه الخاصة:
- تخثر الدعامة: خاصةً خلال الشهر الأول. ~0.5-1% بـDAPT(أسبرين+كلوبيدوغريل)، وحتى 5-10% بعلاج أحادي(أسبرين فقط).
- عودة التضيق داخل الدعامة(ISR): يخفض وضع الدعامة معدل عودة التضيق لـ20-25%. تلغي الدعامة إعادة التشكيل السلبي المتأخر، لكنها تزيد فرط تنسج الطبقة الغشائية الجديدة الذي يبدأ بعد شهر ويتطور حتى 6-8 أشهر. نسبة عودة التضيق السريري(تكرار الذبحة) بـBMS~15%.
ملاحظة حول الجوانب التقنية: تُثبَّت الدعامة على بالون مطاوع وتُضغط على جدار الوعاء بنفخ البالون. قبل التمرير، يُجرى عادةً توسيع تمهيدي(Pre-dilatation) ببالون أصغر قليلاً من القطر المرجعي لتكسير الألياف والتكلسات. أحيانًا تُجرى الدعامة المباشرة(Direct stenting) دون رأب وعاء سابق؛ تعزز نجاحها: غياب التكلس بموقع الهدف أو بأوعية أخرى، غياب الالتواء الشديد قريبًا، عدم وجود تضيق حرج، وعمر<70 سنة.
عادةً تُزرع الدعامة بضغط ≤14 ضغط جوي لتجنب التضخم المفرط بالحواف بواسطة بالون الدعامة المطاوع وخطر تمزق الحافة. بعدها يمكن توسيع إضافي(Post-dilatation) ببالون أقصر غير مطاوع داخل الدعامة عند ضغط أعلى(15-18 ضغط جوي) لضمان التوسع الأمثل.
عادةً تُزرع الدعامة بضغط ≤14 ضغط جوي لتجنب التضخم المفرط بالحواف بواسطة بالون الدعامة المطاوع وخطر تمزق الحافة. بعدها يمكن توسيع إضافي(Post-dilatation) ببالون أقصر غير مطاوع داخل الدعامة عند ضغط أعلى(15-18 ضغط جوي) لضمان التوسع الأمثل.
C. الدعامات الدوائية(DES). الجيل الأول: سيروليموس(Cypher)، باكليتاكسيل(Taxus, Ion). الجيل الثاني: إيفيروليموس(Xience V, Promus, Synergy)، زوتاروليموس(Resolute).
تتكون من منصة دعامة مشابهة لـBMS، مع مكوّنين إضافيين: الدواء والبوليمر الذي يتحكم بالإطلاق الموضعي خلال 3-6 أشهر. يثبط الدواء تكاثر الخلايا فيقلل فرط تنسج الطبقة الغشائية الجديدة، مما يؤدي لمعدل عودة تضيق أقل من 5-10%.
بسبب تأخر تغطية دعامات الدعامة بخلايا البطانة، استمر خطر تخثر الدعامة بعد الشهر الأول؛ بالجيل الأول ظل الخطر مرتفعًا خلال أول 12 شهرًا، مما استلزم DAPT لمدة 12 شهرًا. أما الجيل الثاني فارتبط بانخفاض كبير بخطر التخثر واحتشاء الوعاء المستهدف، حيث أصبح الخطر منخفضًا جدًا حتى بعد إيقاف الكلوبيدوغريل بين 1-6 أشهر.
تتكون من منصة دعامة مشابهة لـBMS، مع مكوّنين إضافيين: الدواء والبوليمر الذي يتحكم بالإطلاق الموضعي خلال 3-6 أشهر. يثبط الدواء تكاثر الخلايا فيقلل فرط تنسج الطبقة الغشائية الجديدة، مما يؤدي لمعدل عودة تضيق أقل من 5-10%.
بسبب تأخر تغطية دعامات الدعامة بخلايا البطانة، استمر خطر تخثر الدعامة بعد الشهر الأول؛ بالجيل الأول ظل الخطر مرتفعًا خلال أول 12 شهرًا، مما استلزم DAPT لمدة 12 شهرًا. أما الجيل الثاني فارتبط بانخفاض كبير بخطر التخثر واحتشاء الوعاء المستهدف، حيث أصبح الخطر منخفضًا جدًا حتى بعد إيقاف الكلوبيدوغريل بين 1-6 أشهر.
خطر تخثر الدعامة بـDES الحديثة مشابه لـBMS، طالما استُخدم الكلوبيدوغريل لمدة ≥شهر واحد(دراسات ZEUS، SENIOR، LEADERS FREE وتحليلات السجلات). مدة DAPT المناسبة مع دعامات الجيل الثاني:
حاليًا نادرًا ما تُستخدم BMS بأي نوع آفة، إذ لا تملك ميزة على DES حتى فيما يخص إيقاف الكلوبيدوغريل مبكرًا. أظهرت ثلاث تجارب(ZEUS، LEADERS FREE، SENIOR) تفوق DES على BMS حتى بمرضى خطر النزف المرتفع الذين أوقفوا الكلوبيدوغريل بعد شهر. وأظهرت دراسات أخرى(STOPDAPT2، MASTER DAPT) سلامة DAPT لمدة 1-3 أشهر مقارنةً بالأطول مع DES.
- 6 أشهر بـPCI ضمن CAD مستقر، مع إمكانية تقليلها لـ3 أشهر عند الحاجة(Class IIb).
- 12 شهرًا بـACS، مع إمكانية تقليلها لـ6 أشهر عند الحاجة(Class IIb).
- أحد عوامل الخطر الخمسة العالية لعودة التضيق: السكري؛ الآفات الطويلة(>20مم)؛ الأوعية الصغيرة(<3مم)؛ دعامات التفرعات؛ الانسداد التام المزمن(CTO).
- عودة التضيق داخل الدعامة.
- آفات LAD القريب، أو LM، أو المرض متعدد الأوعية(حيث عودة التضيق أخطر سريريًا).
حاليًا نادرًا ما تُستخدم BMS بأي نوع آفة، إذ لا تملك ميزة على DES حتى فيما يخص إيقاف الكلوبيدوغريل مبكرًا. أظهرت ثلاث تجارب(ZEUS، LEADERS FREE، SENIOR) تفوق DES على BMS حتى بمرضى خطر النزف المرتفع الذين أوقفوا الكلوبيدوغريل بعد شهر. وأظهرت دراسات أخرى(STOPDAPT2، MASTER DAPT) سلامة DAPT لمدة 1-3 أشهر مقارنةً بالأطول مع DES.
D. الاستئصال الدوراني للويحات(Rotablator) والاستئصال المداري(Orbital Atherectomy). تتكون أجهزة الاستئصال من رأس استئصال(Burr) مثبت على قثطار. بخلاف رأب الوعاء(يوسّع الوسطى دون تأثير على حجم اللويحة)، يزيل الاستئصال الوعائي اللويحة نفسها: يقطع التصلب لجزيئات دقيقة جدًا(أصغر من كريات الدم الحمراء) تُزال لاحقًا بالجهاز الشبكي البطاني، فلا تسد الدوران المجهري عادةً، طالما كل تمريرة محدودة بأقل من 30 ثانية مع موسعات وعائية بين التمريرات.
يحقق Rotablator نتائج فورية أفضل من رأب الوعاء، لكنه يرتبط بمعدل مماثل لعودة التضيق بعيدًا؛ إذ تحفّز إصابة الحرارة الناتجة كلاً من إعادة التشكيل السلبي وفرط تنسج الطبقة الغشائية الجديدة.
يُستخدم خصوصًا بالآفات المتكلسة بشدة التي لا تستجيب للنفخ بضغط عالٍ(لا يتمدد البالون بشكل كامل عبر الآفة) — بخلاف الارتداد المرن(يتمدد البالون طبيعيًا لكن ينهار الوعاء بسرعة بعده). يجب عدم استخدام الدعامة بآفة غير منصاعة(لا يتمدد البالون فيها كاملاً) لأن الدعامة لن تتوسع مناسبًا وقد يؤدي لتخثر كارثي داخلها. بعد فشل رأب الوعاء بتوسيع الآفة، يُعاد المريض بعد 4-6 أسابيع لإجراء الاستئصال الدوراني.
يحقق Rotablator نتائج فورية أفضل من رأب الوعاء، لكنه يرتبط بمعدل مماثل لعودة التضيق بعيدًا؛ إذ تحفّز إصابة الحرارة الناتجة كلاً من إعادة التشكيل السلبي وفرط تنسج الطبقة الغشائية الجديدة.
يُستخدم خصوصًا بالآفات المتكلسة بشدة التي لا تستجيب للنفخ بضغط عالٍ(لا يتمدد البالون بشكل كامل عبر الآفة) — بخلاف الارتداد المرن(يتمدد البالون طبيعيًا لكن ينهار الوعاء بسرعة بعده). يجب عدم استخدام الدعامة بآفة غير منصاعة(لا يتمدد البالون فيها كاملاً) لأن الدعامة لن تتوسع مناسبًا وقد يؤدي لتخثر كارثي داخلها. بعد فشل رأب الوعاء بتوسيع الآفة، يُعاد المريض بعد 4-6 أسابيع لإجراء الاستئصال الدوراني.