CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 24
E
الشفط الخثري والحماية من الانصمام البعيد
كإجراء مساعد لرأب الوعاء ووضع الدعامات، يمكن استخدام قسطرة الشفط الخثري(مثل Penumbra وPronto) لشفط الجلطات. لكن التجارب الكبرى بـSTEMI(TASTE وTOTAL) لم تُظهر فائدة سريرية من الاستخدام الروتيني، بل أظهرت خطرًا بسيطًا للسكتة الدماغية. ومع ذلك، الاستخدام الانتقائي بمرضى STEMI ذوي عبء خثري كبير قد يكون ما زال مبررًا.
يمكن استخدام قسطرة الاستئصال الخثري الريولوجي(AngioJet) بحالات العبء الخثري الكثيف، وقيمتها الأساسية بنقص تروية الأطراف السفلية الحادة، غالبًا كإجراء مساعد للتحليل الموضعي للخثرة؛ لكنها ترتبط بخطر مرتفع للانصمام.
أسلاك الحماية من الانصمام البعيد(بسلة بالطرف البعيد) تُستخدم رئيسيًا أثناء PCI على الطعوم الوريدية، حيث تقلل ظاهرة عدم الجريان(No-reflow) واحتشاء العضلة المحيط بالإجراء، دون تقليل الوفيات(وفق تجربة SAFER). تُستخدم أيضًا أثناء الاستئصال الوعائي الفخذي المأبضي.
لم تُظهر هذه الأجهزة فائدة بالاحتشاء الحاد، إذ تحتوي الشرايين التاجية الأصلية عددًا كبيرًا من الفروع الجانبية، فتمنع السلة الانصمام للوعاء البعيد لكنها تُفضي لانصمام نحو الفروع الجانبية(بعضها كبير). كما أن وضع جهاز الحماية بحد ذاته قد يسبب أذية شريانية، خصوصًا إن تحركت السلة أثناء المناورة أو تبديل الأدوات.
يمكن استخدام قسطرة الاستئصال الخثري الريولوجي(AngioJet) بحالات العبء الخثري الكثيف، وقيمتها الأساسية بنقص تروية الأطراف السفلية الحادة، غالبًا كإجراء مساعد للتحليل الموضعي للخثرة؛ لكنها ترتبط بخطر مرتفع للانصمام.
أسلاك الحماية من الانصمام البعيد(بسلة بالطرف البعيد) تُستخدم رئيسيًا أثناء PCI على الطعوم الوريدية، حيث تقلل ظاهرة عدم الجريان(No-reflow) واحتشاء العضلة المحيط بالإجراء، دون تقليل الوفيات(وفق تجربة SAFER). تُستخدم أيضًا أثناء الاستئصال الوعائي الفخذي المأبضي.
لم تُظهر هذه الأجهزة فائدة بالاحتشاء الحاد، إذ تحتوي الشرايين التاجية الأصلية عددًا كبيرًا من الفروع الجانبية، فتمنع السلة الانصمام للوعاء البعيد لكنها تُفضي لانصمام نحو الفروع الجانبية(بعضها كبير). كما أن وضع جهاز الحماية بحد ذاته قد يسبب أذية شريانية، خصوصًا إن تحركت السلة أثناء المناورة أو تبديل الأدوات.
II-A
تخثر الدعامة، عودة التضيق، وتصلب الشريان الجديد
يحدث تخثر الدعامة عادةً خلال الشهر الأول، لكنه قد يحدث لاحقًا بكلٍّ من DES وBMS. يُمنع بـDAPT وبالتوسع الأمثل للدعامة. يؤدي عادةً لـSTEMI بإنذار أسوأ بكثير من الاحتشاء العفوي بسبب العبء الخثري الكبير، مع خطر وفاة 15-45%.
توقيت تخثر الدعامة: حاد: خلال 24 ساعة. تحت حاد: بين 1-30 يومًا. متأخر: بين 1-12 شهرًا. متأخر جدًا: بعد أكثر من 12 شهرًا.
حالات التخثر المتأخر والمتأخر جدًا نادرة، لكن قد تُشاهد مع DES وBMS، خاصة عند إيقاف كلا الدواءين المضادين للصفيحات. يُعتقد أن خطر التخثر المتأخر متشابه بين دعامات الجيل الثاني وBMS، بنسبة 0.2-0.4%/سنويًا(وفق تجربة DAPT).
بعد الشهر الأول، يحدث تخثر الدعامة عادةً بعد ≥7 أيام من إيقاف الكلوبيدوغريل، مما يشير أن إيقافه لفترة قصيرة لجراحة غير قلبية قد يكون آمنًا.
حالات التخثر المتأخر والمتأخر جدًا نادرة، لكن قد تُشاهد مع DES وBMS، خاصة عند إيقاف كلا الدواءين المضادين للصفيحات. يُعتقد أن خطر التخثر المتأخر متشابه بين دعامات الجيل الثاني وBMS، بنسبة 0.2-0.4%/سنويًا(وفق تجربة DAPT).
بعد الشهر الأول، يحدث تخثر الدعامة عادةً بعد ≥7 أيام من إيقاف الكلوبيدوغريل، مما يشير أن إيقافه لفترة قصيرة لجراحة غير قلبية قد يكون آمنًا.
الجدول 38.1 — عوامل خطورة تخثر الدعامة:
- a. ميكانيكية: عدم التوسع الكافي؛ سوء الالتصاق بجدار الوعاء؛ تمزق الحافة؛ انزياح اللويحة عند الحافة(خصوصًا إن كانت نخرية ونشطة).
- b. دوائية: بالمرحلة الحادة، التأخير بتحميل مضاد مستقبلات ADP(كلوبيدوغريل) عامل خطر للتخثر الحاد. عدم الالتزام بمدة DAPT الموصى بها أهم عامل خطر للتخثر تحت الحاد والمتأخر. عدم الاستجابة للكلوبيدوغريل يزيد الخطر لكنه يبقى منخفضًا بالقيمة المطلقة بـPCI ضمن CAD مستقر؛ نادرًا ما يكون عاملاً منفردًا مسؤولاً عن التخثر.
- c. متعلقة بالمريض والآفة: التظاهر بـACS(خصوصًا STEMI) هو أهم عامل تنبؤي بهذه الفئة. عوامل أخرى: السكري؛ الفشل الكلوي؛ الأوعية الصغيرة؛ الآفات الطويلة؛ سوء الجريان البعيد؛ PCI على التفرعات(خصوصًا بدعامة مزدوجة).
B. عودة التضيق — الآليات:
a. بعد رأب الوعاء البسيط: عمليتان: إعادة التشكيل السلبي(انقباض الشريان) وفرط تنسج الطبقة الغشائية الجديدة. تبدآن بعد شهر(خلال 1-6 أشهر). بخلاف الدعامة، الآلية الرئيسية بعد رأب الوعاء هي إعادة التشكيل السلبي، وتبلغ ذروتها أبكر من فرط التنسج.
b. بعد وضع الدعامة: عدم التوسع الكافي أو النشر دون المستوى المطلوب؛ وفرط تنسج موضّع أو منتشر داخل الدعامة(هجرة خلايا العضلات الملساء والبالعم من الوسطى لسطح الدعامات، ثم تكاثر خلوي وإنتاج مادة خلوية خارجية مؤدية لتليف — تضيق ليفي داخل التجويف يختلف عن التخثر وتصلب الشرايين التقليدي). عندما تكون الدعامة غير متوسعة كفاية، حتى درجة خفيفة من فرط التنسج قد تؤدي لعودة تضيق ملحوظة. عدم التوسع الكافي عامل رئيسي في أكثر من 50% من حالات عودة تضيق DES(حيث فرط التنسج نفسه أخف من BMS).
a. بعد رأب الوعاء البسيط: عمليتان: إعادة التشكيل السلبي(انقباض الشريان) وفرط تنسج الطبقة الغشائية الجديدة. تبدآن بعد شهر(خلال 1-6 أشهر). بخلاف الدعامة، الآلية الرئيسية بعد رأب الوعاء هي إعادة التشكيل السلبي، وتبلغ ذروتها أبكر من فرط التنسج.
b. بعد وضع الدعامة: عدم التوسع الكافي أو النشر دون المستوى المطلوب؛ وفرط تنسج موضّع أو منتشر داخل الدعامة(هجرة خلايا العضلات الملساء والبالعم من الوسطى لسطح الدعامات، ثم تكاثر خلوي وإنتاج مادة خلوية خارجية مؤدية لتليف — تضيق ليفي داخل التجويف يختلف عن التخثر وتصلب الشرايين التقليدي). عندما تكون الدعامة غير متوسعة كفاية، حتى درجة خفيفة من فرط التنسج قد تؤدي لعودة تضيق ملحوظة. عدم التوسع الكافي عامل رئيسي في أكثر من 50% من حالات عودة تضيق DES(حيث فرط التنسج نفسه أخف من BMS).
2. فرط تنسج الطبقة الغشائية الجديدة: يبدأ بالتطور بعد شهر من رأب الوعاء أو الدعامة، ويبلغ ذروته خلال 3-6 أشهر، ولا يتقدم عادةً بعد 6-8 أشهر(BMS) أو 12 شهرًا(DES). بـDES يكون فرط التنسج أخف شدة لكن أكثر تأخرًا مقارنةً بـBMS. قد يحدث تقدم بالتصلب بالمقاطع المجاورة وكذلك تصلب شرياني جديد داخل الدعامة(Neoatherosclerosis) بعد هذه الفترات، خصوصًا بدعامات الطعوم الوريدية.
3. أنماط عودة التضيق: موضعية(42% بـBMS)؛ منتشرة(21%)؛ تكاثرية(تمتد بعد حواف الدعامة، 30%)؛ انسدادية تامة(7%). بـDES تكون عودة التضيق غالبًا موضعية، وأحيانًا بالحواف فقط نتيجة: مرض غير مغطى بالحافة، أو تطور مرض تدريجي بالحافة، أو فرط تنسج وإعادة تشكيل سلبي بالحواف؛ كما أن النفخ بضغط مرتفع ببالون الدعامة المطاوع قد يسبب أذية حافية وعودة تضيق هناك.
3. أنماط عودة التضيق: موضعية(42% بـBMS)؛ منتشرة(21%)؛ تكاثرية(تمتد بعد حواف الدعامة، 30%)؛ انسدادية تامة(7%). بـDES تكون عودة التضيق غالبًا موضعية، وأحيانًا بالحواف فقط نتيجة: مرض غير مغطى بالحافة، أو تطور مرض تدريجي بالحافة، أو فرط تنسج وإعادة تشكيل سلبي بالحواف؛ كما أن النفخ بضغط مرتفع ببالون الدعامة المطاوع قد يسبب أذية حافية وعودة تضيق هناك.
4. التظاهر السريري: تؤدي عودة التضيق عادةً لعودة الذبحة المستقرة، لكنها قد تسبب MI(غالبًا NSTEMI) بنحو 10% من المرضى — فهي ليست دائمًا حميدة، رغم أنها أقل كارثية من تخثر الدعامة.
عودة التضيق داخل الدعامة تكون بدون أعراض بنحو 50% من المرضى، وترتبط بنتائج طويلة الأمد جيدة دون تأثير واضح على الوفيات أو MI مقارنةً بغياب التضيق. بتجارب DES لم يكن لتصوير الأوعية الروتيني أو PCI الاختياري تأثير إيجابي مقارنةً بالتداخل الموجَّه سريريًا. لذلك لا يُنصح باختبار جهد أو تصوير وعائي دوري بعد PCI، ولا بعلاج التضيق غير العرضي. يمكن استخدام FFR لتأجيل علاج تضيق>50% بأمان بعد مرور أكثر من 6 أشهر على PCI الأصلي.
عودة التضيق داخل الدعامة تكون بدون أعراض بنحو 50% من المرضى، وترتبط بنتائج طويلة الأمد جيدة دون تأثير واضح على الوفيات أو MI مقارنةً بغياب التضيق. بتجارب DES لم يكن لتصوير الأوعية الروتيني أو PCI الاختياري تأثير إيجابي مقارنةً بالتداخل الموجَّه سريريًا. لذلك لا يُنصح باختبار جهد أو تصوير وعائي دوري بعد PCI، ولا بعلاج التضيق غير العرضي. يمكن استخدام FFR لتأجيل علاج تضيق>50% بأمان بعد مرور أكثر من 6 أشهر على PCI الأصلي.