↩ فهرس الفصل 11
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الحادي عشر (الجزء 25)

الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

11
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 25

B-D

علاج عودة التضيق، تصلب الشريان الجديد، وآليات مرض الوعاء المستهدف المتكرر

5. العلاج: يُعالَج التضيق العائد برأب الوعاء بالبالون إن كان السبب تقنيًا بحتًا(كعدم التوسع الكافي) أو إن كان التضيق داخل الدعامة موضعيًا(Focal ISR). تُظهر الحالات الموضعية نتائج جيدة مع رأب الوعاء، بمعدل عودة تضيق متكرر~20%. يمكن أيضًا استخدام البالون القاطع بهذه الحالات.
أما عودة التضيق المنتشرة وتضيق الحواف فتُعالَج عادةً بوضع دعامة دوائية جديدة داخل السابقة(BMS أو DES) — تقنية "الدعامات المزدوجة"(Sandwich). بديل آخر: بالون مغطى بالدواء(متوفر بأوروبا). يساعد IVUS بتحديد الآلية الدقيقة وتوجيه العلاج الأنسب. تُظهر تقنية Sandwich DES لعلاج عودة تضيق دعامة دوائية خطر تكرار~15-20%. ولا يبدو أن استخدام دعامة دوائية مختلفة(Heterogeneous) أفضل بوضوح من نفس النوع(Homogeneous).
C. تصلب الشريان الجديد(Neoatherosclerosis): بعد سنة واحدة يبدأ التصلب بالتطور فوق الطبقة الغشائية الجديدة داخل الدعامة. بخلاف فرط تنسج الطبقة الغشائية، يتميز بوجود لويحة غنية بالدهون تحتوي خلايا بلعمية رغوية وغطاء ليفي. يظهر أبكر وبمعدل أعلى مع DES(30-50% خلال 1-2 سنة) مقارنةً بـBMS(16% بعد 5 سنوات). يفسر ذلك عودة التضيق المتأخرة ويفسر جزئيًا التخثر المتأخر جدًا للدعامة المشاهَد بكلا النوعين.
الجدول 38.2 — آليات مرض/ذبحة الوعاء المستهدف المتكرر بعد وضع الدعامة:
  • خلال أول 1-2 شهر: مشاكل ميكانيكية تؤدي لتخثر تحت حاد(تظاهر حاد شديد) أو تضيق متبقٍّ(تظاهر تدريجي خفي): عدم التوسع الكافي؛ مرض أو تمزق بالحافة؛ عدم تغطية كامل الآفة المستهدفة.
  • من 1 إلى 12 شهرًا: تضيق الدعامة الناتج عن فرط تنسج الطبقة الغشائية و/أو عدم التوسع الكافي؛ تخثر متأخر بسبب عدم التوسع الكافي؛ تطور المرض خارج منطقة الدعامة(خصوصًا بالحواف، أكثر شيوعًا بـACS).
  • بعد أكثر من سنة: تصلب الشريان الجديد؛ عودة تضيق متأخرة داخل الدعامة؛ تقدم المرض خارج منطقة الدعامة.
ملاحظة: قد يؤدي بروز اللويحة النخرية عبر الدعامة(خصوصًا بـACS) لزيادة خطر عودة التضيق أو التخثر داخلها.
III

العلاج المضاد للتخثر والصفيحات المحيط بـPCI (الجدول 38.3)

أولاً: التداخل في CAD المستقر — التداخل المخطط له:
  1. الأسبرين: غير معتاد عليه ← 325ملغ قبل>2 ساعة؛ يتناوله مسبقًا ← 81ملغ يوم الإجراء.
  2. الكلوبيدوغريل: 600ملغ قبل≥2 ساعة، أو 300ملغ قبل≥24 ساعة، أو 75ملغ يوميًا قبل≥7 أيام.
  3. مثبطات GPI: لا فائدة بالتداخل الاختياري، إلا بالحالات الإسعافية.
  4. UFH أو Bivalirudin: Bivalirudin لم يُظهر انخفاضًا واضحًا بالنزف مقارنةً بالهيبارين بالدراسات الحديثة، وقد يرتبط بزيادة تخثر الدعامة الحاد. جرعة UFH: بدون GPI: 70-100 وحدة/كغ بهدف ACT 250-300 ثانية؛ مع GPI: 50-70 وحدة/كغ بهدف ACT 200-250.
التداخل الفوري(Ad-hoc PCI): لم يُثبت أن التحميل المسبق بالكلوبيدوغريل لجميع المرضى قبل القسطرة أفضل من التحميل بالمختبر؛ لذلك يُعطى 600ملغ أثناء الإجراء بمجرد اتخاذ قرار PCI.
ثانيًا: NSTE-ACS — مضاد الصفيحات:
  1. الأسبرين: 325ملغ عند القبول، ثم 81ملغ يوميًا.
  2. كلوبيدوغريل 300ملغ أو تيكاغريلور 180ملغ يمكن إعطاؤهما عند القبول، لكن فائدة الاستخدام المبكر قبل PCI غير مؤكدة ولا يُوصى بها من ESC. يجب تأجيل هذه الأدوية بمرشحي CABG المحتملين.
  3. الاستخدام المبكر لـGPI غير موصى به.
  4. بعد القسطرة، إن تقرر PCI: أضف 300ملغ كلوبيدوغريل إن كان قد تلقى 300 سابقًا؛ أو أعطِ 600ملغ بالمختبر إن لم يُعطَ سابقًا؛ أو براسوجريل 60ملغ بالمختبر حتى لو أُعطي كلوبيدوغريل مسبقًا؛ أو تيكاغريلور 180ملغ كذلك. استخدم GPI فقط عند مضاعفات أثناء الإجراء(Bailout). يمكن التفكير بتسريب كانغريلور لمدة≥ساعتين بالحالات عالية الخطورة غير المحمَّلة مسبقًا.
مضاد التخثر — أحد الخيارات قبل القسطرة وأثناءها: UFH قبل وأثناء PCI؛ أو UFH قبل ثم التحويل لبيفاليوردين أثناء PCI؛ أو فونداپارينوكس 2.5ملغ تحت الجلد يوميًا قبل القسطرة مع UFH أو بيفاليوردين بجرعة معيارية أثناء PCI؛ أو إينوكسابارين قبل القسطرة.
جرعة الإينوكسابارين: إن تلقى 1ملغ/كغ تحت الجلد خلال≤8 ساعات من PCI(وأُعطيت جرعتان مسبقًا) ← لا حاجة لمضاد تخثر إضافي أثناء PCI. إن أُعطي قبل 8-12 ساعة أو جرعة واحدة فقط ← أضف 0.3ملغ/كغ وريديًا كجرعة بلعية أثناء PCI. تنبيه: تجنّب التبديل بين UFH وEnoxaparin؛ يُسمح بالتحويل لـBivalirudin.
ثالثًا: STEMI:
  1. الأسبرين 325ملغ بالطوارئ.
  2. كلوبيدوغريل 600ملغ أو براسوجريل 60ملغ أو تيكاغريلور 180ملغ بالطوارئ قبل التداخل.
  3. عدم إعطاء GPI قبل PCI بغض النظر عن تأخر الإجراء؛ وإن تأخر PCI يجب إعطاء حالّات الخثرة بدلاً من GPI.
  4. UFH: 60 وحدة/كغ(حتى 4000 كحد أقصى) قبل التداخل.
  5. أثناء PCI: يمكن UFH أو Bivalirudin؛ ويمكن GPI بوجود عبء خثري كبير.
→ الجزء 24 ↩ فهرس الفصل الجزء 26 ←