↩ فهرس الفصل 11
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الحادي عشر (الجزء 26)

الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

11
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 26

IV

الآفات المعقدة

A. التداخل التاجي المتعدد الأوعية: تشير التجارب إلى أن PCI متعدد الأوعية يُقارن إيجابيًا مع CABG إذا كانت التضيقات قابلة تقنيًا للعلاج بـPCI. لكن وجود CTO أو آفة عالية الصعوبة التقنية أو آفات طويلة(درجة SYNTAX≥23) يُرجِّح اختيار الجراحة، خصوصًا لأنها تحقق تروية أكثر شمولاً. كما أن داء السكري عامل يُفضَّل معه CABG، إذ توفر معدلاً أقل لإعادة التوعي وبقاءً أفضل مقارنةً بـPCI لدى مرضى السكري.
B. الآفات الطويلة والمرض المنتشر: يُفضَّل زرع الدعامة من القطاع المرجعي السليم للسليم(~2مم قبل الآفة وحتى 2مم بعدها) لتقليل خطر تمزق الحافة وانزياح اللويحة؛ ويُشترط عبء لويحي<40% بالقطاع المرجعي(IVUS). بالمرض المنتشر بآفات متتابعة، تُعالَج الآفات الأشد فقط(Spot stenting) بينما تُترك المتوسطة دون علاج مباشر. يمكن استخدام FFR لتوجيه التداخل، بوضع الدعامات بالمناطق ذات الانخفاض الأكبر بالضغط(منحنى سحب FFR)، مع إعادة تقييم FFR بعد كل دعامة. يُزرع الدعامة البعيدة أولاً ثم القريبة لتجنب عبور القريبة بالبعيدة أثناء الإجراء.
رغم أن زيادة طول DES لا ترفع عودة التضيق بقدر BMS، فإن الدعامات الطويلة جدًا("Full metal jacket") ترتبط بخطر مرتفع لعودة التضيق ويُفضَّل تجنبها؛ كما تعيق إمكانية طعوم جراحية مستقبلية، خصوصًا بـLAD.
C. الآفات المتفرعة (Bifurcation lesions): قد يحدث تضيق بالفرع الجانبي(SB) بعد التداخل على الفرع الرئيسي(MB) نتيجة انزياح اللويحة("Snowplow phenomenon"). عندما تكون فوهة SB متضيقة>50%(آفة متفرعة حقيقية) يوجد خطر انسداد SB بنسبة 14-35% بعد دعامة MB.
التدبير:
  • إدخال سلكين(Double wiring): يُوصى به عندما يكون SB كبيرًا(2-2.5مم) ومصابًا بمرض واضح؛ قد يُمرَّر السلك حتى بغياب مرض واضح إن كان الإقليم الذي يغذيه SB واسعًا جدًا.
  • توسيع SB مسبقًا إن كان متضيقًا بشدة بالبداية.
  • تجنّب الدعامتين المخططتين مسبقًا(وفق NORDIC، BBC-1، NORDIC 4، PERFECT)، إلا إن كان SB كبيرًا جدًا ومصابًا بمرض منتشر لا فوهي فقط.
  • توسيع SB بعد الإجراء(Post-dilatation) فقط عند انسداد أو ضعف جريان(NORDIC 1، 3)، أو تضيق شديد جدًا>90%(BBC-1، PERFECT). يُفضَّل عدم توسيع SB الذي لم يكن متضيقًا بشدة بالبداية حتى لو بدا ضيقًا بعد دعامة MB — أظهرت دراسة CROSS أن ذلك إجراء ضار يزيد عودة التضيق بـMB دون فائدة طويلة الأمد لـSB.
  • وضع دعامة بـSB فقط إن استمر الانسداد أو ضعف الجريان أو تضيق شديد(>90%) رغم التوسيع — عادةً عندما يكون SB كبيرًا(كـLCx بتداخلات LM البعيد). تجربة DK-CRUSH VI وحدها أظهرت أن استراتيجية الدعامة المزدوجة المخططة حسّنت النتائج بآفات تفرع حقيقية بـLM. بعد دعامتين يلزم نفخ البالون المزدوج النهائي(Final kissing balloon) لتصحيح أي تشوه بدعامة MB.
دراسات FFR أظهرت أن تضيق SB بعد دعامة MB غير هام وظيفيًا بـ~75% من الحالات(جزئيًا بسبب انحناء هندسي بسيط عند تسوية MB بالدعامة). اتباع التداخل التدريجي(Provisional stenting) بدل الدعامتين المخططتين يرتبط بمعدل أقل لـMI محيط بالإجراء ونتائج طويلة الأمد مماثلة. ورغم أن انسداد SB كبير قد يسبب نقص تروية أو نخر، فالإنذار طويل الأمد جيد بمعظم المرضى، والعديد من الفروع المسدودة مبدئيًا تكون سالكة عند المتابعة.
D. الانسداد التام المزمن (CTO): انسداد تام مضى عليه أكثر من 3 أشهر. قد يتطور تدريجيًا(ذبحة مزمنة بطيئة) أو حادًا/تحت حاد(STEMI أو NSTEMI) ثم يُصنَّف CTO بعد 3 أشهر إن لم يُعالَج.
الدورانات الجانبية المتطورة جيدًا توفر تدفقًا يعادل تضيقًا 50-90%، فتحافظ على حيوية العضلة وتمنع نقص التروية بالراحة. بالتطور التدريجي قد تكون الوظيفة طبيعية أو منخفضة بالراحة لكن غير متليفة — عضلة خاملة(Hibernating) لا نخرية. تُميَّز الخاملة عن المتليفة بـ: استمرار الذبحة؛ غياب موجات Q؛ غياب ترقق الجدار بالإيكو؛ نقص تروية أو امتصاص إشعاعي>50% بالنووي. يمكن استخدام MRI لتقييم الحيوية عند الشك.
مؤشرات CTO PCI: يُجرى بالمرضى العرضيين غير المستجيبين للعلاج الدوائي. أظهرت أربع تجارب عشوائية أن إعادة فتح CTO لا تقلل خطر الوفاة أو MI طويل الأمد، ولا تحسّن وظيفة الجدار الإجمالية أو EF(تجربة EXPLORE)، ولا تحسّن بوضوح حركة المقاطع المتضررة(REVASC). تحسّن فقط الأعراض ونوعية الحياة(EURO-CTO). فتح انسداد مرتبط باحتشاء واسع عبر الجدار(العضلة غير متحركة ونقص التروية ضئيل جدًا) لا يحقق فائدة ولا يُوصى به(تجربة OAT).
نسبة النجاح بالخوارزمية الهجينة تتجاوز 80% بمعدل وفيات منخفض جدًا(0-2%)، بينما ينخفض معدل عودة التضيق بـDES إلى~10%.
خصائص تتنبأ بفشل المقاربة الأمامية(Antegrade) بـCTO PCI (الخمس الأولى تُشكّل مكونات درجة J-CTO):
  1. تكلسات ظاهرة عبر منطقة الانسداد.
  2. زاوية حادة أو التواء شديد>45° بموقع الانسداد.
  3. فرع جانبي عند نقطة الانسداد دون بقايا جذعية واضحة("Ambiguous proximal cap") أو دورانات دقيقة رفيعة.
  4. طول الانسداد>2سم.
  5. فشل محاولة تداخل سابقة.
  6. شبكة دورانات رقيقة محيطة("Caput medusa") — يصعب تمييزها عن القنوات المجهرية داخل الآفة، التي هي بالعكس علامة تنبؤية للنجاح العالي.
يُسمى CTO ذو تدفق أمامي عبر قنوات دقيقة CTO الوظيفي(Functional CTO) — يستمر الشريان بالامتلاء بالصبغة أماميًا عبر الانسداد.
الأسلاك والتقنيات: أسلاك مطلية بالبوليمر للانزلاق عبر القنوات الدقيقة(CTO الوظيفي)؛ أو أسلاك الحفر(Drilling) متزايدة الصلابة مع دعم من قسطرة متقدمة. بعوامل سلبية متعددة(خصوصًا طول>2سم) تُفضَّل تقنية العبور تحت الطبقة الغشائية(Subintimal) مع إعادة الدخول البعيدة(Distal reentry).
غالبًا يتطلب وصولاً شريانيًا مزدوجًا مع قسطرة بالشريان التاجي المقابل: الحقنات من الجهة المقابلة تملأ الهدف عبر الدورانات الجانبية الراجعة(Retrograde) وتحسّن رؤية تقدم السلك، إذ يتوقف الامتلاء الأمامي بمجرد وصول السلك لموقع الانسداد — التصوير الموجَّه من الجهة المقابلة أساسي بمعظم الحالات.
→ الجزء 25 ↩ فهرس الفصل الجزء 27 ←