CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 27
V
إدارة الغمد الشرياني
1. إزالة الغمد بعد استخدام مضادات التخثر أثناء PCI:
الهيبارين: يُزال الغمد الفخذي عندما يصبح ACT<170 ثانية — بعد~2-3 ساعات من التداخل.
البيفاليوردين: يُزال بعد 1.5 ساعة من إيقاف التسريب(نصف العمر 25 دقيقة بوظيفة كلوية طبيعية). بالقصور الكلوي المتقدم(GFR<30) يصبح نصف العمر~ساعة، فيُفضَّل الانتظار 2-3 ساعات.
الإينوكسابارين: يُزال الغمد بعد 6-8 ساعات من آخر جرعة تحت الجلد.
الهيبارين: يُزال الغمد الفخذي عندما يصبح ACT<170 ثانية — بعد~2-3 ساعات من التداخل.
البيفاليوردين: يُزال بعد 1.5 ساعة من إيقاف التسريب(نصف العمر 25 دقيقة بوظيفة كلوية طبيعية). بالقصور الكلوي المتقدم(GFR<30) يصبح نصف العمر~ساعة، فيُفضَّل الانتظار 2-3 ساعات.
الإينوكسابارين: يُزال الغمد بعد 6-8 ساعات من آخر جرعة تحت الجلد.
2. الضغط اليدوي على الشريان الفخذي بعد إزالة الغمد: 10 دقائق لغمد 4 فرنش، مع إضافة 5 دقائق لكل مقاس أكبر. تُستخدم عادةً أغمدة 4-6 فرنش بالتصوير التشخيصي، وأغمدة ≥5 فرنش بـPCI.
3. الراحة بالسرير بعد إزالة الغمد: 4 ساعات بعد غمد 4 فرنش؛ 6 ساعات بعد غمد 6 فرنش.
يمكن استخدام أجهزة الإغلاق الوعائي: بولي إيثيلين غاليكول(Mynx)، الكولاجين(Angio-Seal)، الأجهزة المعتمدة على الخياطة(Perclose). عند استخدام جهاز إغلاق، يُسحب الغمد فورًا بعد PCI حتى أثناء بقاء مستوى مضادات التخثر العلاجي مرتفعًا، ولا حاجة لضغط يدوي مطوَّل، ويمكن المشي بعد 2-4 ساعات فقط. ومع ذلك، رغم سهولتها، لم تُظهر أجهزة الإغلاق انخفاضًا بالمضاعفات الوعائية أو النزفية الموضعية، وقد تزيد قليلاً خطر انسداد الشريان.
يمكن إعادة وخز الشريان(Restick) بنفس الموضع مباشرةً بعد Mynx أو Perclose بأمان؛ بينما يُفضَّل الانتظار 3 أشهر بعد Angio-Seal(أو 24 ساعة عند الضرورة، على بُعد 1سم قريبًا من الوخز الأصلي).
3. الراحة بالسرير بعد إزالة الغمد: 4 ساعات بعد غمد 4 فرنش؛ 6 ساعات بعد غمد 6 فرنش.
يمكن استخدام أجهزة الإغلاق الوعائي: بولي إيثيلين غاليكول(Mynx)، الكولاجين(Angio-Seal)، الأجهزة المعتمدة على الخياطة(Perclose). عند استخدام جهاز إغلاق، يُسحب الغمد فورًا بعد PCI حتى أثناء بقاء مستوى مضادات التخثر العلاجي مرتفعًا، ولا حاجة لضغط يدوي مطوَّل، ويمكن المشي بعد 2-4 ساعات فقط. ومع ذلك، رغم سهولتها، لم تُظهر أجهزة الإغلاق انخفاضًا بالمضاعفات الوعائية أو النزفية الموضعية، وقد تزيد قليلاً خطر انسداد الشريان.
يمكن إعادة وخز الشريان(Restick) بنفس الموضع مباشرةً بعد Mynx أو Perclose بأمان؛ بينما يُفضَّل الانتظار 3 أشهر بعد Angio-Seal(أو 24 ساعة عند الضرورة، على بُعد 1سم قريبًا من الوخز الأصلي).
4. الوصول الكعبري: يُعطى الهيبارين بكل الحالات(PCI أو لا) للوقاية من انسداد الشريان الكعبري(يحدث بـ3-5%)، بجرعة 5000 وحدة أو 50 وحدة/كغ. إن كان التداخل مخططًا يمكن إعطاء بيفاليوردين بجرعة علاجية بدل الهيبارين.
يُزال الغمد بنهاية الإجراء، ويُحقَّق الإرقاء برباط ضاغط كعبري قابل للنفخ(Transradial band). يجب تحقيق الإرقاء النفاذ(Patent hemostasis) — نفخ الرباط بقدر كافٍ فقط لإيقاف النزيف دون زيادة غير ضرورية(عادةً 1مل هواء أكثر من حجم الإغلاق الكامل). يُستخدم مقياس التأكسج النبضي للتأكد من استمرار التدفق الكعبري الأمامي(بقاء الموجة أثناء إغلاق الشريان الزندي يدويًا). يُترك الرباط دون لمس 60-90 دقيقة ثم يُفرَّغ تدريجيًا بمعدل 3مل كل~15 دقيقة.
يُزال الغمد بنهاية الإجراء، ويُحقَّق الإرقاء برباط ضاغط كعبري قابل للنفخ(Transradial band). يجب تحقيق الإرقاء النفاذ(Patent hemostasis) — نفخ الرباط بقدر كافٍ فقط لإيقاف النزيف دون زيادة غير ضرورية(عادةً 1مل هواء أكثر من حجم الإغلاق الكامل). يُستخدم مقياس التأكسج النبضي للتأكد من استمرار التدفق الكعبري الأمامي(بقاء الموجة أثناء إغلاق الشريان الزندي يدويًا). يُترك الرباط دون لمس 60-90 دقيقة ثم يُفرَّغ تدريجيًا بمعدل 3مل كل~15 دقيقة.
5. بعد PCI(المراقبة): يُبقى المرضى عادةً يومًا واحدًا بالمستشفى لمراقبة: مضاعفات موقع النفاذ؛ اعتلال الكلية الناتج عن الصبغة؛ MI محيط بالإجراء. يمكن تخريج منخفضي الخطورة(دون فشل قلبي أو قصور كلوي) بعد تداخل اختياري بسيط عبر الوصول الكعبري بنفس اليوم؛ ويمكن توسيع ذلك للتداخل الفخذي إن لم تحدث مضاعفات بموقع النفاذ(تجربة EPOS) — بعد 6 ساعات يصبح احتمال المضاعفات منخفضًا جدًا.
VI-A
الوفيات والمضاعفات التاجية بعد PCI: الوفيات
تبلغ نسبة الوفيات بعد القسطرة التشخيصية ~0.1%، لكنها تزداد ملحوظًا بحالات AS الشديد أو مرض LM، حيث قد تؤدي الاضطرابات النظمية أو انخفاض الضغط العابر(أحيانًا نتيجة المهدئات) لحلقة مفرغة من نقص تروية العضلة وانخفاض ضغط مستمر قد تكون غير قابلة للعكس. بمرض LM قد تؤدي ملامسة القسطرة للويحة داخل LM لتسلّخ بهذا الموقع.
تبلغ نسبة الوفيات بعد PCI أقل من 1% (~0.5%).
تبلغ نسبة الوفيات بعد PCI أقل من 1% (~0.5%).