الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

يُشاهد بعد~30% من حالات رأب الوعاء بالبالون. قد يحدث بحواف الدعامة إن نُفخ بالونها بضغط زائد(Overinflation). نسبة تمزق الحافة: 5% بالتصوير الوعائي، 10% بـIVUS، 30% بـOCT(يكتشف غالبًا تمزقات صغيرة غير مهمة سريريًا). أكثر شيوعًا بالأمراض المنتشرة أو المتكلسة؛ وقد ينجم عن مناورة الأسلاك أو تقدم القسطرة الإرشادية بعمق زائد. عادةً ينتشر التمزق أماميًا(Antegrade، بعيدًا).

2. العلاج: بعد رأب الوعاء البسيط، تُعتبر النوعان A وB غالبًا حميدين ولا يؤثران بالنتائج؛ يمكن علاجهما بنفخ مطوَّل بضغط منخفض ببالون مساوٍ تقريبًا لقطر الوعاء(1:1).
أما بعد الدعامة، فأي تمزق حافي(عدا النوع A أحيانًا) مقلق لأنه يزيد خطر تخثر الدعامة، ويستدعي تصويرًا داخل الشريان(IVUS/OCT) أو توسيعًا إضافيًا.
بتقييم IVUS/OCT: التمزقات السطحية التي لا تصل للوسطى، تمتد لأقل من ربع المحيط، وطولها<5مم تُعتبر حميدة ولا تحتاج توسيعًا إضافيًا(تُرى بكثرة بـOCT لكن نادرًا تستدعي دعامة إضافية إن كانت حميدة الخصائص).
الأنواع C إلى F — سواء برأب الوعاء أو الدعامة — ترتبط بزيادة خطر التخثر والانغلاق، ويجب علاجها بدعامات إضافية. يُنصح بوضع الدعامة بعيدًا أولاً لإيقاف انتشار التمزق، ثم قريبًا لإغلاق المصدر. إن امتد التمزق حلزونيًا طويلاً للطرف البعيد فقد يتعذر وضع دعامة بعيدة، فيُكتفى بدعامة عند نقطة الدخول القريبة لإيقاف تمدد اللمعة الكاذبة وإغلاقها بالضغط.
إن سبب تمزق ناتج عن القسطرة الإرشادية تمزقًا بفوهة LM أو RCA القريبة مؤديًا لاختلال ديناميكي دموي، قد يلزم وضع دعامة قريبة أولاً لتخفيف نقص التروية الحاد. بالأوعية الصغيرة أو شديدة التعرج التي لا يمكن وضع دعامات فيها، يُجرى نفخ مطوَّل بضغط منخفض ببالون بحجم مناسب تمامًا.
بما أن النوع C قد يكون انثقابًا موضعيًا يظهر بعد 24-48 ساعة، يجب مراقبة المريض بعناية وإجراء إيكو فورًا وإعادته بعد 24 ساعة عند الحاجة للتحقق من انصباب تاموري دموي.

3. الورم الدموي الجداري(Intramural Hematoma): نزف داخل الوسطى يزيح الغشاء المرن الداخلي نحو الداخل، دون نقطة دخول أو خروج واضحة للتمزق. قد يكون ناتجًا عن التداخل الطبي، بعد الدعامة، أو عفويًا(كالتمزق التلقائي SCAD).
بـIVUS يظهر كهلال ناقص الصدى خلف الغلالة الداخلية أو اللويحة، وقد يُعطي انطباعًا بلويحة ناقصة الصدى كاذبة. بالتصوير الوعائي قد يشبه التمزق أو يظهر ناعمًا منتظمًا شبيهًا بالتشنج المقاوم. يُعالَج عادةً بدعامة إضافية بضغط منخفض لتثبيت النزف ومنع توسعه.

a. احتشاء عابر للجدار مع موجات Q: يحدث بـ~1% من حالات PCI، غالبًا ناتج عن انغلاق مفاجئ للوعاء، تشكّل خثرة، أو انسداد فرع جانبي رئيسي.
b. احتشاء بلا موجات Q: ينتج عادةً عن:

1. الانصمامات الميكروية البعيدة، التشنج المجهري الوعائي، أو إصابة إعادة الإرواء الخلوية الدقيقة بوعاء فُتح بنجاح. تباطؤ الجريان رغم سلامة الشريان السطحي(TIMI≤2) يُسمى ظاهرة عدم الجريان(No-reflow).
2. فقدان الفروع الجانبية الصغيرة.
3. مضاعفات إجرائية عابرة: تشكّل خثرة مؤقتة، أو تمزق يحدّ من الجريان.

الوقاية والعلاج: تنخفض نسبة عدم الجريان باستخدام مثبطات GPI وأجهزة الفلترة أثناء التداخل على الطعوم الوريدية. عند حدوثها تُعالَج بأدوية داخل الشريان: الأدينوزين، الفيراباميل، أو النتروبروسيد.
ملاحظة مهمة: قبل تشخيص "عدم الجريان" يجب التأكد من عدم وجود انسداد ميكانيكي أو تمزق عبر التصوير الوعائي أو IVUS.

عند قيم أساسية مرتفعة قبل الإجراء: إن كانت مرتفعة لكن مستقرة أو منخفضة، يُشخَّص الاحتشاء المحيط بالإجراء عند زيادة ≥20% بالتروبونين أو CK-MB بعد اتجاه تنازلي سابق. أما إن حضر المريض بقيم مرتفعة ومتصاعدة وخضع لـPCI خلال 24 ساعة، يُعرَّف الاحتشاء عند: مضاعفات خثارية/انسدادية أثناء الإجراء؛ أو أعراض إقفارية مطوَّلة≥30 دقيقة؛ أو تغيرات ST جديدة أو موجات Q بعد الإجراء مصحوبة بارتفاع≥50% بالتروبونين أو CK-MB التالية(هذا التعريف المعتمد بدراسات ACUITY، EARLY ACS، CHAMPION Phoenix).
الدلالات السريرية: ارتفاع المؤشرات القلبية يعكس عبئًا أكبر لتصلب الشرايين غير المستقر، مما يزيد خطر الأحداث الإقفارية المستقبلية. ويُعتقد أن هذا العبء المرضي — لا الضرر البسيط الناجم عن الإجراء نفسه — هو السبب الرئيسي بانخفاض البقاء.