CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 29
يُفسَّر ذلك بأن الاحتشاء التلقائي ينتج عن لويحات نشطة ومتمزقة ذات خطر مرتفع لاحتشاءات واسعة لاحقة، بخلاف الاحتشاء المتحكَّم به المحيط بالإجراء.
الحدوث والمراقبة: يحدث الاحتشاء الكبير المحيط بالإجراء(CK-MB>5-10× الطبيعي) بنحو 2.5% من حالات PCI، وقد انخفضت نسبته بفضل أنظمة مضادات الصفيحات الحديثة. معظمها صامت سريريًا.
توصيات المراقبة: يجب فحص المؤشرات القلبية بعد 12-24 ساعة من كل تداخل معقد أو عند أعراض إقفارية أثناء/بعد PCI؛ ويمكن أيضًا فحصها روتينيًا بعد أي PCI خلال 12-24 ساعة(Class IIa).
الحدوث والمراقبة: يحدث الاحتشاء الكبير المحيط بالإجراء(CK-MB>5-10× الطبيعي) بنحو 2.5% من حالات PCI، وقد انخفضت نسبته بفضل أنظمة مضادات الصفيحات الحديثة. معظمها صامت سريريًا.
توصيات المراقبة: يجب فحص المؤشرات القلبية بعد 12-24 ساعة من كل تداخل معقد أو عند أعراض إقفارية أثناء/بعد PCI؛ ويمكن أيضًا فحصها روتينيًا بعد أي PCI خلال 12-24 ساعة(Class IIa).
يُعد ألم الصدر بعد PCI شائعًا نسبيًا(~30%) ويجب تقييمه فورًا بـECG. قد يكون خفيفًا ناتجًا عن الشد المستمر لمقطع الوعاء المعالج بالدعامة؛ أو مرتبطًا بالانصمامات الدقيقة البعيدة، التشنج التاجي، تمزق الشريان، فقدان الفروع الجانبية الصغيرة، أو الاحتشاء المحيط بالإجراء.
يُعالَج الألم بدايةً بالنتروغليسيرين. إن كان شديدًا ومستمرًا أو مرتبطًا بتغيرات جديدة بـST أو ديناميكية دموية، يُعاد التصوير الوعائي ويُنفَّذ تداخل إسعافي إن لزم. ارتفاع المؤشرات القلبية وحده لا يفرض إعادة التصوير الوعائي. يحدث ألم الصدر أثناء PCI للأسباب نفسها؛ ويجب أيضًا اعتبار تمزق القسطرة الإرشادية لـLM أو فوهة RCA وتقييمه بعناية.
يُعالَج الألم بدايةً بالنتروغليسيرين. إن كان شديدًا ومستمرًا أو مرتبطًا بتغيرات جديدة بـST أو ديناميكية دموية، يُعاد التصوير الوعائي ويُنفَّذ تداخل إسعافي إن لزم. ارتفاع المؤشرات القلبية وحده لا يفرض إعادة التصوير الوعائي. يحدث ألم الصدر أثناء PCI للأسباب نفسها؛ ويجب أيضًا اعتبار تمزق القسطرة الإرشادية لـLM أو فوهة RCA وتقييمه بعناية.
التشخيص التفريقي لانخفاض الضغط بعد PCI:
- مضاعفات موقع النفاذ: ورم دموي، نزف خلف الصفاق.
- انثقاب تاجي مع دكاك قلبي.
- تخثر دعامة حاد أو تمزق حافة انسدادي ← التشخيص بتخطيط القلب.
- تمزق LM أو RCA(بالقسطرة الإرشادية) ← التشخيص بتخطيط القلب.
- صدمة مبهمية نتيجة الألم أو إزالة الغمد.
- الاستخدام المفرط للمهدئات أو الخافضات بقصور القلب، أو العكس: نقص حجم الدم.
VI-D
انثقاب الشريان التاجي (Coronary Perforation)
1. الأسباب:
- تمزق بطرف السلك: خصوصًا عند دفع سلك مغطى بالبوليمر بعمق مفرط خطأً؛ عادةً محدود(نوع 1 أو 2).
- نفخ البالون أو الدعامة: يكون الانثقاب كبيرًا(نوع 2 أو 3)، أكثر شيوعًا مع بالون أكبر من اللازم(Oversized) خصوصًا بالأوعية المتكلسة.
- انثقاب Rotablator: يُعد عادةً أكبر أنواع الانثقابات.
2. التصنيف والتدبير:
- النوع 1(مخفي): تلطيخ خارج اللمعة، لا يتطلب علاجًا محددًا سوى المراقبة. يظهر كلٌّ من النوع1 والتمزق نوع C(الشكل السابق) كتلطيخ خارج لمعي وقد يصعب تمييزهما؛ النوع1: تلطيخ حول الغلالة الخارجية(Periadventitial)؛ نوع C: داخل الوسطى.
- النوع 2(محدود): تلطيخ أو احمرار عضلي/تأموري(Blush) دون اندفاع صبغة(Jetting). يُعالَج بنفخ بالون مطوَّل(≥5 دقائق) عند/قبل موقع الانثقاب. يُجرى إيكو ويُعاد بعد 24 ساعة للمتابعة.
- النوع 3(جريان حر): تدفق نفاث للصبغة، إما تأموري(دكاك فوري) أو بطيني(أفضل تحملاً ديناميكيًا).
عند النوع 3، إجراءان فوريان متزامنان(قد يتطلبان طبيبين):
كبديل عن القسطرة الثانية، يمكن استخدام تمديد القسطرة الإرشادية(Guideliner) عبر القسطرة الأصلية: لسدّ وإغلاق الشريان المثقوب(إن كان صغيرًا)، أو لتوصيل دعامة مغطاة منخفضة البروفايل(PK Papyrus) بقياس 5 فرنش دون نفاذ إضافي.
- بزل التأمور.
- نفخ بالون مطوَّل قريبًا من موقع الانثقاب.
كبديل عن القسطرة الثانية، يمكن استخدام تمديد القسطرة الإرشادية(Guideliner) عبر القسطرة الأصلية: لسدّ وإغلاق الشريان المثقوب(إن كان صغيرًا)، أو لتوصيل دعامة مغطاة منخفضة البروفايل(PK Papyrus) بقياس 5 فرنش دون نفاذ إضافي.
انثقاب غير منغلق بفرع أو وعاء بعيد(غالبًا ناتج عن السلك): يُعالَج بحقن مواد انسدادية بعيدًا: ملفات صغيرة(Coils) أو جزيئات دهنية. تُقدَّم قسطرة بالونية على سلك أو ميكروكاثيتر للوعاء البعيد وتُسدّ بإحكام، مع شفط سلبي(محقنة 20مل) قد يغلق الانثقاب. إن لم ينجح، تُحقن الملفات أو الجزيئات الدهنية(محضَّرة من شق بالفخذ، مقطَّعة<1مم، مخلوطة بمحلول ملحي). يمكن أيضًا استخدام الثرومبين لكنه أخطر لاحتمال تسربه قريبًا؛ يُحقن عبر قسطرة بالونية على سلك مع نفخ البالون بعيدًا لمنع التسرب القريب.
خلال هذه الإجراءات(كالنفخ المطوَّل)، لا يُنصح بعكس مضادات التخثر فورًا لتجنب خثار تاجي واسع.
ملاحظة: التلطيخ الذي لا يختفي بسرعة(انثقاب نوع2) يدل على درجة من الانغلاق الذاتي(Self-sealing)، وبالتالي أقل خطورة من الاحمرار الذي يتدفق بسرعة ويختفي.
خلال هذه الإجراءات(كالنفخ المطوَّل)، لا يُنصح بعكس مضادات التخثر فورًا لتجنب خثار تاجي واسع.
ملاحظة: التلطيخ الذي لا يختفي بسرعة(انثقاب نوع2) يدل على درجة من الانغلاق الذاتي(Self-sealing)، وبالتالي أقل خطورة من الاحمرار الذي يتدفق بسرعة ويختفي.