CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 30
VII
مضاعفات الوصول الفخذي (38.2)
تزداد جميع مضاعفات النزيف الفخذي بـPCI مقارنةً بالقسطرة التشخيصية، وكذلك بـ: الجنس الأنثوي؛ الجرعات العالية من مضادات التخثر؛ مثبطات GPI؛ ارتفاع ضغط الدم.
A-B
الورم الدموي الإربي، والنزف خلف الصفاق
A. يُعرَّف الورم الدموي الكبير بترافقه مع: انخفاض ملحوظ بالهيموغلوبين؛ الحاجة لنقل دم؛ أو اختلال ديناميكي دموي. قد يضغط على الأعصاب المجاورة مسببًا أعراضًا عصبية(إصابة العصب الفخذي أو الجلدي الجانبي للفخذ).
B. الورم الدموي خلف الصفاق(~0.7% من PCI): الشريان الفخذي المشترك سطحي وقابل للضغط، بينما الشريان الحرقفي الخارجي ينزل عميقًا بالحوض الرخو ولا يمكن ضغطه حتى بجزئه القاصي. لذلك الوخز العالي(فوق الرباط الإربي) يرتبط بخطر أعلى 5 أضعاف للنزف خلف الصفاق. قد يحدث أيضًا مع وخز منخفض أو بسبب ثقب فرع صغير(كالشرسوفي السفلي).
يجب الاشتباه فورًا عند: ألم بالخاصرة أو الظهر؛ بطء قلب غير مفسَّر أو صدمة مبهمية؛ تسرع قلب أو انخفاض ضغط غير مفسَّر لا يتحسن بعد السوائل والأتروبين، دون ورم دموي سطحي واضح.
يجب الاشتباه فورًا عند: ألم بالخاصرة أو الظهر؛ بطء قلب غير مفسَّر أو صدمة مبهمية؛ تسرع قلب أو انخفاض ضغط غير مفسَّر لا يتحسن بعد السوائل والأتروبين، دون ورم دموي سطحي واضح.
بعد الإنعاش السريع بالسوائل، إن استمر انخفاض الضغط، يُعاد المريض عاجلاً لمختبر القسطرة مع وصول فخذي معاكس، وتُجرى قسطرة حرقفية؛ إن شوهد تسرب للصبغة، يُنفَّذ نفخ بالون مطوَّل، وقد تتبعه دعامة مغطاة إن كان بالشريان الحرقفي.
إن كان الانثقاب بالشريان الفخذي المشترك، يُفضَّل تجنّب الدعامة المغطاة، ويُكتفى بنفخ مطوَّل، أو دعامة قصيرة جدًا، أو تصحيح جراحي. إن كان بفرع صغير: تمرير سلك وإغلاقه بالملفات، أو قسطرة بالونية على سلك مع حقن ثرومبين عبر تجويف البالون.
عند الاشتباه بورم دموي خلف الصفاق مع أي اختلال ديناميكي دموي، تصوير الأوعية الحرقفية عبر وصول معاكس إجراء إسعافي عاجل.
إن كان الانثقاب بالشريان الفخذي المشترك، يُفضَّل تجنّب الدعامة المغطاة، ويُكتفى بنفخ مطوَّل، أو دعامة قصيرة جدًا، أو تصحيح جراحي. إن كان بفرع صغير: تمرير سلك وإغلاقه بالملفات، أو قسطرة بالونية على سلك مع حقن ثرومبين عبر تجويف البالون.
عند الاشتباه بورم دموي خلف الصفاق مع أي اختلال ديناميكي دموي، تصوير الأوعية الحرقفية عبر وصول معاكس إجراء إسعافي عاجل.
لا يُعد CT ضروريًا لتأكيد التشخيص بمريض انخفاض ضغط مستمر، ولا يجب الاعتماد على انخفاض الهيموغلوبين للتشخيص؛ التأخير غير الضروري قد يؤدي لصدمة لا عكوسة. يُبرَّر CT فقط بمريض مستقر ديناميكيًا، غير متسرع، ومرتاح سريريًا، مع انخفاض غير مفسَّر بالهيموغلوبين الروتيني(قد يكون مسبوقًا بهبوط ضغط عابر استقر سريعًا) — يُرجَّح نزفًا محدودًا ذاتيًا تجلط تلقائيًا، ويُستخدم CT فقط لتأكيد التشخيص هنا.
C-D
التمدد الكاذب والناسور الشرياني الوريدي
C. التمدد الكاذب للشريان الفخذي: تجمع متسع من الدم يتميز بـ: (i)غير متخثر و(ii)يبقى متصلاً بلمعة الشريان(نزف نشط مستمر) — بخلاف الورم الدموي(دم متخثر بلا نزف نشط). يجب التفريق بالفحص السريري أو الإيكو، لأن التمدد الكاذب يمثل نزفًا فعّالاً يستمر بالتوسع. قد يُحدث الورم الدموي تحللاً ليفيًا داخليًا يذيب الخثرة الساّدة لشق الشريان، فيتحول لتمدد كاذب.
بالفحص: نفخة وكتلة نابضة؛ يُؤكَّد بإيكو دوبلر(جريان متبادل عالي الاضطراب "فسيفسائي"). يزداد الخطر بالوخز المنخفض للفخذي السطحي أو العميق(لا يدعمهما هيكل عظمي مجاور)؛ الفخذي العميق أكثر عرضة لاتجاهه العميق الخلفي فور منشئه.
العلاج: الصغير(<3.5سم) بعنق ضيق: ضغط موجَّه بالإيكو لمدة 45 دقيقة، أو حقن ثرومبين موجَّه بالإيكو. الكبير(>3.5سم) أو عنق واسع أو فشل العلاج بالثرومبين: تصحيح جراحي.
بالفحص: نفخة وكتلة نابضة؛ يُؤكَّد بإيكو دوبلر(جريان متبادل عالي الاضطراب "فسيفسائي"). يزداد الخطر بالوخز المنخفض للفخذي السطحي أو العميق(لا يدعمهما هيكل عظمي مجاور)؛ الفخذي العميق أكثر عرضة لاتجاهه العميق الخلفي فور منشئه.
العلاج: الصغير(<3.5سم) بعنق ضيق: ضغط موجَّه بالإيكو لمدة 45 دقيقة، أو حقن ثرومبين موجَّه بالإيكو. الكبير(>3.5سم) أو عنق واسع أو فشل العلاج بالثرومبين: تصحيح جراحي.
D. الناسور الشرياني الوريدي: يزداد الخطر بالوخز المنخفض(الفخذي السطحي أو العميق) أو باستخدام غمد وريدي مع الشرياني. تحت تشعب الفخذي، تتقاطع الأوردة لتصبح أمامية ثم جانبية بدل إنسية، مما يزيد خطر ثقب الوريد أثناء الوصول للشريان. يُسمع نفخة فخذية مستمرة.
~ثلث الناسورات ينغلق تلقائيًا خلال سنة(معظمها بأول 4 أشهر)؛ الباقي يستقر دون مضاعفات. المراقبة(سريرية + إيكو كل 3 أشهر) الخيار الأول. تصحيح جراحي فقط عند: نمو تدريجي، أو مضاعفات(نقص تروية الطرف، DVT، قصور قلب). بما أن جريان التحويلة<30% من CO(Qp/Qs<<1.5)، فمعظم النواسير(~90%) لاعرضية ولا تحتاج إصلاحًا.
~ثلث الناسورات ينغلق تلقائيًا خلال سنة(معظمها بأول 4 أشهر)؛ الباقي يستقر دون مضاعفات. المراقبة(سريرية + إيكو كل 3 أشهر) الخيار الأول. تصحيح جراحي فقط عند: نمو تدريجي، أو مضاعفات(نقص تروية الطرف، DVT، قصور قلب). بما أن جريان التحويلة<30% من CO(Qp/Qs<<1.5)، فمعظم النواسير(~90%) لاعرضية ولا تحتاج إصلاحًا.
E
نقص تروية الطرف
قد ينجم عن انخفاض الجريان بسبب الغمد نفسه(شريان فخذي صغير أو مريض)، أو يزيد سوء الجريان الأساسي بوجود PAD شديد. إن لم يتحسن بإزالة الغمد سريعًا، يجب الاشتباه بتمزق فخذي، خثرة، أو انصمام بعيد. يُعطى الهيبارين، ويُجرى إيكو دوبلر فخذي عاجل، يتبعه جراحة وعائية إسعافية(استكشاف واستئصال الخثرة) أو تداخل عبر الجلد من نفاذ معاكس.
قد يحدث أيضًا تمزق حرقفي راجع(Retrograde) أثناء تقدم السلك؛ لكونه راجعًا يكون سليمًا عادةً وينغلق تلقائيًا بفعل الجريان الأمامي.
قد يحدث أيضًا تمزق حرقفي راجع(Retrograde) أثناء تقدم السلك؛ لكونه راجعًا يكون سليمًا عادةً وينغلق تلقائيًا بفعل الجريان الأمامي.