↩ فهرس الفصل 11
Practical Cardiovascular Medicine — الفصل الحادي عشر (الجزء 4)

الإجراءات التاجية والقلبية الغازية

11
CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine

الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 4

VIII

تحسين العرض القسطري عند تراكب الأوعية أو التقصير

A. حركة LCx مع مكثّف الصورة: عند تراكب فروع تحتاج فصلها بصريًا تذكّر أن LCx يتحرك بنفس اتجاه مكثّف الصورة، بينما LAD والفروع القطرية وطرف القثطار والأسلاك القصية تتحرك بالاتجاه المعاكس. مثال: عند تحريك المكثّف إلى LAO أشدّ يتحرك LCx نحو اليسار بينما يتحرك طرف القثطار نحو اليمين.
  • في LAO cranial: زيادة ميل LAO تفصل LAD عن LCx بشكل أفضل؛ وزيادة الميل الرأسي تزيد فصل LAD عن LCx والفروع القطرية، وهو تأثير مشابه للشهيق العميق(الشكل 34.24).
  • في RAO cranial: إذا كان LCx متراكبًا مع LAD وموقعه أعلى منه قليلاً يمكن زيادة الميل الرأسي أو التصوير أثناء الشهيق العميق لرفع LCx أكثر فوق LAD، أو التحول إلى AP cranial لتحريك LCx أكثر نحو اليسار. وإذا كان LCx أو فرع OM متراكبًا مع LAD لكنه أسفل منه قليلاً يُنصح بتقليل الميل الرأسي. وإذا كانت الفروع القطرية الأولى متراكبة مع LAD وفوقه قليلاً فزيادة الميل الرأسي تساعد في فصلها، وكذلك التحول إلى AP cranial.
B. تأثير التنفس: الزفير يجعل القلب أكثر أفقية فيُحسّن فصل الأوعية في LAO caudal، لكنه يفاقم تراكب الأوعية في LAO cranial وRAO cranial(تراكب LAD والفروع القطرية مع LCx القريب وOMs القريبة). الشهيق العميق يجعل القلب أكثر عمودية: في العروض الرأسية إذا كان LCx متراكبًا مع LAD أو أعلى منه قليلاً فإن الشهيق العميق يدفع LCx للأعلى أكثر ويحرك الحجاب الحاجز للأسفل فيُوضّح LAD(كزيادة الميل الرأسي). أما في العروض الذيلية فإذا كان LCx متراكبًا مع LAD فإن الشهيق العميق يزيد سوء التراكب بين LAD القريب وLCx. كما يُخرج الشهيق العميق الحجاب من مجال الرؤية ويطيل القلب ويقوّم الالتفافات مما يتيح رؤية أفضل للمقاطع المتعرجة.
C. القلب العمودي مقابل الأفقي: في القلب العمودي يكون LAO caudal غير عمودي على تفرع LM فلا "يراه" جيدًا، بينما العروض الرأسية عمودية على مستويي LAD وLCx وقد تتيح رؤية جيدة لـLM البعيد وLAD القريب(الشكل 34.18).
IX

عروض الطعوم الوريدية الصافنية (SVG) (34.36-34.41)

لتقييم SVGs يجب الحصول على صورتين على الأقل:
  1. صورة مائلة مستقيمة(Straight oblique): عادةً الزاوية المستخدمة لإدخال القثطار في الطعم(RAO للطعوم اليسرى وLAO للطعوم اليمنى)، مفيدة لتقييم فوهة الطعم وجسمه.
  2. صورة مائلة بزوايا إضافية(Angled): لتقييم موقع المفاغرة بين الطعم والوعاء الأصلي: (a)طعم OM: RAO caudal أو AP caudal. (b)طعم Dg أو LAD: RAO cranial أو AP cranial أو LAO cranial. (c)طعم RCA: LAO cranial ± AP cranial(الشكل 34.36).
إن لم تسمح إحدى الزاويتين بتقييم مناسب للمفاغرة فيجب الحصول على الأخرى. وكذلك لطعم LIMA إلى LAD يمكن استخدام العرض الجانبي الأيسر لتقييم المفاغرة. يصعب في حالات كثيرة تحديد هل التفرعة الأصلية فرع OM أم قطري، خصوصًا عندما تكون قريبة المنشأ؛ وتفيد هنا LAO cranial(أو المستقيمة): تسير فروع OM على حدود ظل القلب بينما تمر الفروع القطرية فوق ظل القلب(الشكل 34.37). وقد تفيد أيضًا RAO caudal وLAO caudal(الشكل 34.38). مقارنة تصوير الطعم وتصوير الوعاء الأصلي بالزاوية نفسها تساعد بتحديد الفرع المطعَّم، ومقارنتهما مع الاستعانة بالأسلاك القصية كمرجع وسيلة مفيدة جدًا، خصوصًا لمعرفة أي OM طُعِّم أو هل هو نفسه المرئي بالتصوير الأصلي، بخلاف OM المسدود كليًا وغير المرئي.
Figure 34.36
الشكل 34.36 — AP cranial يُظهر بوضوح موقع المفاغرة بين SVG وRCA الأصلي(SVG-RCA anastomosis).
Figure 34.37
الشكل 34.37 — في LAO cranial يظهر الشريان المرقَّع على الجانب الأيسر من ظل القلب لا الأيمن ← أي فرع تاجي أيسر، ويمتد على حافة القلب، وهو ما يعني — في LAO cranial — أنه فرع مائل(OM) لا قطري.
Figure 34.38
الشكل 34.38 — AP caudal يُظهر SVG متسلسلاً يغذي الفرعين المائلين الثاني والثالث(OM2 وOM3). في هذا العرض تكون الفروع القطرية في الأعلى وتمتد على حافة ظل القلب.
Figure 34.39
الشكل 34.39 — RAO cranial(الحجاب فوق ظل القلب، والأضلاع نحو الأسفل وإلى اليمين). هل يتصل SVG بفرع قطري أم بـLAD أم بفرع مائل؟ الشريان المفاغَر لا يسير على حافة ظل القلب بل يتجه نحو القمة، ولذلك فإن SVG متصل بـLAD ويملأ فرعًا قطريًا بشكل ارتجاعي(Retrograde). (Dg يتجه نحو حافة القلب، وLAD في مركز ظل القلب.)
التقرير النهائي لتدفق الدم عبر الأقاليم الثلاثة(LAD, LCx, RCA) بعد تقييم SVGs والطعوم الشريانية، بتنظيم واضح، مثال: LAD: LIMA يغذي LAD البعيد دون تدفق ارتجاعي إلى Dg1؛ الشريان الأصلي(LM+LAD) المصاب بالتضيق يغذي Dg1 قبل نقطة انسداد LAD. LCx: يظهر OM1 سالكًا بينما OM2 مسدود، وكذلك SVG المغذي له(SVG إلى OM2) مسدود. RCA: طعم RCA مسدود لكن RCA الأصلي مدعّم بدعامة وسالك.
تحديد هدف SVG المسدود كليًا: لاحظ أي عرض عمودي على فوهة الطعم أو جذعه: إن كان LAO عموديًا على الفوهة فالطعم لطرف أيمن؛ وإن كان RAO عموديًا فالطعم لطرف أيسر (الشكل 34.40). وإن وُجد أكثر من SVG مسدود فتأكد من إدخال القثطار في طعوم مختلفة باستخدام الأسلاك القصية كمرجع تشريحي في العرض المستقيم.
الطعوم المتعددة الأهداف(الشكل 34.41): الطعم المتسلسل/القافز(Sequential/Jump): يتصل أولاً بفرع واحد مثل OM1 بمفاغرة جانبية-جانبية، ثم يستمر ويتصل بفرع آخر مثل OM2 بمفاغرة طرف-جانب. الطعم المتشعب(Split/Y): طعمان A وB يشتركان بجذع واحد؛ A يتصل بفرع كـOM1، وB يتفرع من A ويتصل بفرع آخر كالقطري. هذه الأنواع تقلل عدد المفاغرات الأبهرية، وقد تمتاز أحيانًا بنسبة فشل أقل نتيجة زيادة تدفق الدم عبر الطعم.
Figure 34.40
الشكل 34.40 — (a)SVG مسدود إلى RCA في LAO(القثطار إلى يسار العمود الفقري). قام الجراح بوضع حلقات معدنية حول منشأ الطعوم لتسهيل تحديدها: الحلقة السفلية=الطعم إلى RCA، تليها حلقة SVG إلى القطري، ثم الطعم إلى OM في الأعلى. (b)SVG إلى فرع تاجي أيسر في RAO(طرف القثطار إلى يمين العمود الفقري، والأضلاع نحو الأسفل وإلى اليمين).
Figure 34.41
الشكل 34.41 — طعوم متسلسلة ومتشعبة في RAO caudal. يسار: الطعم المتسلسل يتصل أولاً بـOM1 بمفاغرة جانبية-جانبية ثم بـOM2 بمفاغرة طرف-جانب. يمين: الطعم المتشعب(Y) يتكوّن من A وB من جذع مشترك؛ A يتصل بـOM وB بالفرع القطري. تم تمييز نقاط المفاغرات داخل دوائر.
X

عروض LIMA إلى LAD أو إلى الفرع القطري (34.42)

عند وجود طعم LIMA يجب الحصول على ثلاثة عروض أساسية:
  1. فوهة وجسم LIMA: في عرض مستقيم، وهو عادةً العرض المستخدم لإدخال القثطار في LIMA(RAO straight أو AP).
  2. LAD الأصلي: بأحد عروض LAD المناسبة: AP cranial أو LAO cranial.
  3. المفاغرة LIMA-LAD: العرض الجانبي الأيسر 90° هو الأفضل لهذا الغرض ويُجرى روتينيًا بجميع حالات طعم LIMA (الشكل 34.42). وبديلاً: RAO straight أو LAO caudal.
وعند التخطيط لـإعادة جراحة المجازة(Redo CABG) أو جراحة قلب أخرى بمريض لديه LIMA، يكون العرض الجانبي الأيسر بالغ الأهمية إذ يُظهر مدى قرب LIMA من عظم القص؛ كما يساعد العرض AP المستقيم في تحديد بُعد LIMA عن الخط المتوسط لتخطيط الشق الجراحي بأمان.
Figure 34.42
الشكل 34.42 — العرض الجانبي الأيسر يُظهر موقع المفاغرة بين LIMA وLAD.
XI

تصوير البطين الأيسر (34.43-34.47)

A. عروض RAO وLAO وLAO cranial: يتيح RAO تقييم الجدران الأمامية والقمية والسفلية، بينما يتيح LAO رؤية الجدار الحاجزي والخلفي الوحشي والقمي (الشكل 34.43). ويُفضَّل LAO cranial على LAO المستقيم؛ إذ إن LAO المستقيم يُسبب تقصيرًا في الجدارين الوحشي والحاجزي ويُحدث تراكبًا بين الجدار الحاجزي والأمامي، بينما LAO cranial — لكونه عموديًا لا محاذيًا لمحور القلب — يُظهر الجدارين الحاجزي والوحشي بوضوح، إضافةً إلى القاعدة(LVOT) والأذين الأيسر (الأشكال 34.44-34.46).
Figure 34.43
الشكل 34.43 — العلوية: توضيح لطريقة "نظر" كلٍّ من RAO وLAO إلى القلب. السفلية: عرض RAO؛ وباعتبار أن تصوير LV هو تصوير ظليل ثنائي الأبعاد، يُرى الجدار الأمامي(Anterior) والقمة(Apex) والسفلي بوضوح، بينما لا تُرى الجدران الحاجزية ولا الخلفية الوحشية.
Figure 34.44
الشكل 34.44 — مقارنة بين LAO المستقيم وLAO cranial. LAO cranial ينظر من هذا الاتجاه: تُعرض جدران LV بشكل جيد، بما فيها الجدار الحاجزي(Septal) بدلاً من الأمامي، إضافةً إلى الجدار القمي والجانبي، وكذلك LVOT والأذين الأيسر في الخلف. بدون الميل الرأسي تكون الجدران مقصَّرة ومتداخلة ويكون LA مخفيًا خلف LV. LAO straight يقصّر جدران LV.
Figure 34.45
الشكل 34.45 — تصوير LV في LAO المستقيم مقارنةً بـLAO cranial. LAO view: تُرى الجدران الأمامي والحاجزي والقمي والجانبي ويكون LA خلف LV، لكن الجدران مقصَّرة. LAO cranial: يُظهر الأبهر وLA والوريد الرئوي وLVOT، والجدارين الحاجزي والجانبي غير مقصَّرين، وقمة LV وتجويفه بامتداده الكامل.
الخلاصة: LAO المستقيم يُظهر جدران LV مقصَّرة ومتداخلة، بينما LAO cranial يعطي رؤية أكثر واقعية وتفصيلاً للجدارين الأمامي/الحاجزي دون تقصير، مع إظهار أوضح للأذين الأيسر ومخرج البطين.
Figure 34.46
الشكل 34.46 — تصوير LV في LAO المستقيم: يُظهر البطين من الجوانب الأمامي والحاجزي والقمي والجانبي، لكنه يؤدي إلى تقصير الجدران وتراكبها مما قد يحدّ من وضوح التفاصيل التشريحية الدقيقة لـLV وLA بالمقارنة مع LAO cranial.
العروض القياسية: RAO 30°؛ LAO 40-60°؛ LAO cranial بزاوية LAO 40-60° وcranial 20-25°.
الحقن القياسي: معدل 7-8 مل/ثانية، الحجم الكلي 20-24 مل(وقد يحتاج LV المتضخم لحجم أكبر).
وضع القثطار: قثطار الذيل الخنزيري(Pigtail) في الجزء المتوسط من التجويف(منتصف المسافة بين القاعدة والقمة) وحر الحركة. قريب جدًا من القمة ← انقباضات بطينية باكرة. قريب جدًا من LVOT/الأبهر ← لا يُملأ LV كفاية. قريب جدًا من القاعدة أو الصمام التاجي — خصوصًا إن بدا القثطار "عالقًا" لا يتحرك بحرية — فغالبًا هناك انحشار في جهاز التاجي(كالحبال الوترية) قد يؤدي إلى ارتجاع تاجي كاذب أو مبالغ فيه، أو تلطيخ عضلي(Myocardial stain) عند حقن كامل الحجم بمنطقة الانحشار مما يزيد خطر انثقاب LV. لذلك يجب سحب القثطار وإعادة توجيهه قبل الحقن. ويُستخدم Pigtail متعدد الفتحات بدلاً من قثطار الفتحة الواحدة لتجنّب التلطيخ.
إذا كان LVEDP أو PCWP>25 ملم زئبق: يُفضَّل تجنّب تصوير البطين أو إجراؤه فقط بعد إعطاء النتروغليسيرين مع استخدام كمية صغيرة من مادة التباين.
عادةً يُجرى عرض واحد RAO، ويُضاف أو يُستبدل بـLAO cranial عند الاشتباه بـ: (1)احتشاء خلفي وحشي؛ (2)VSD؛ (3)MR؛ (4)انسداد LVOT مثل HOCM أو تشوه عنق الإوزة(Goose neck) عند عيب الحاجز الأذيني الأولي(Primum ASD).
B. الصمام التاجي: يُظهر الشكل 34.47 وريقتي التاجي. قد يبدو في RAO وجود وريقتين، لكنه غالبًا يُظهر الوريقة الخلفية فقط لأن شكلها الهلالي يغلّف الأمامية ويخفيها بصريًا.
Figure 34.47
الشكل 34.47 — (a)رسم يبين كيف يرى RAO وLAO الصمام التاجي: RAO ينظر إليه من الجانب، بينما LAO ينظر من الأمام. (b)كيف يظهر التاجي في RAO: غالبًا لا تُرى الوريقة الأمامية(A) لأنها مغلَّفة ضمن الوريقة الخلفية(P) ذات الشكل الهلالي. (c)في تدلّي الوريقة الخلفية يظهر انتفاخ الصمام التاجي عند قاعدة LV(عند السهم).
→ الجزء 3 ↩ فهرس الفصل الجزء 5 ←