CardioArab — Practical Cardiovascular Medicine
الفصل 11: الإجراءات التاجية والقلبية الغازية — الجزء 31
VIII
المضاعفات الكلوية والدماغية والتصلبية الصمية
A
اعتلال الكلية الناجم عن المادة الظليلة
التعريف: ارتفاع الكرياتينين>0.5ملغ/دل أو>25% عن القيمة الأساسية. تبلغ نسبة الحدوث~3-5%، لكنها ترتفع لـ≥10% مع: قصور كلوي مسبق؛ قصور قلب أو صدمة؛ تجفاف؛ أو سكري مترافق مع قصور كلوي(السكري وحده ليس عامل خطر مستقل).
تحميل عالٍ من المادة الظليلة(>3×GFR بالمل/دقيقة) أو دراسات ظليلة متعددة خلال 72 ساعة من عوامل الخطورة الرئيسية. عند GFR<40: الخطورة 10-25%. عند كرياتينين أساسي>4-5: تتجاوز 50%. بغياب عوامل الخطورة: تقل عن 2%.
خطر الفشل الكلوي الشديد المتطلب غسيلاً أو غير العكوس أقل بـ5 مرات. تتحسن معظم الحالات وتعود للأساس، لكن~18% يبقون بقصور جزئي غير عكوس. يُعد من أقوى المتنبئات بارتفاع الوفيات بعد PCI(يزيد خطر الوفاة 3-8 مرات خلال 30 يومًا-سنة).
التطور الزمني: يبدأ ارتفاع الكرياتينين خلال 24-48 ساعة، يبلغ الذروة خلال 3-5 أيام، ويتحسن خلال أسبوع. قد ينخفض الكرياتينين باليوم التالي بسبب الترطيب/التمديد؛ أما ارتفاع طفيف بعد 24 ساعة فقد يكون علامة مبكرة.
تحميل عالٍ من المادة الظليلة(>3×GFR بالمل/دقيقة) أو دراسات ظليلة متعددة خلال 72 ساعة من عوامل الخطورة الرئيسية. عند GFR<40: الخطورة 10-25%. عند كرياتينين أساسي>4-5: تتجاوز 50%. بغياب عوامل الخطورة: تقل عن 2%.
خطر الفشل الكلوي الشديد المتطلب غسيلاً أو غير العكوس أقل بـ5 مرات. تتحسن معظم الحالات وتعود للأساس، لكن~18% يبقون بقصور جزئي غير عكوس. يُعد من أقوى المتنبئات بارتفاع الوفيات بعد PCI(يزيد خطر الوفاة 3-8 مرات خلال 30 يومًا-سنة).
التطور الزمني: يبدأ ارتفاع الكرياتينين خلال 24-48 ساعة، يبلغ الذروة خلال 3-5 أيام، ويتحسن خلال أسبوع. قد ينخفض الكرياتينين باليوم التالي بسبب الترطيب/التمديد؛ أما ارتفاع طفيف بعد 24 ساعة فقد يكون علامة مبكرة.
الوقاية:
- الترطيب بمحلول ملحي نظامي(0.9%) — أفضل من نصف المقوى(0.45%) — بمعدل 100مل/ساعة لبضع ساعات قبل الإجراء و12 ساعة بعده، ما لم يوجد قصور قلب(قد يزيد الترطيب الحمل الحجمي ويُفاقم الاختلال الكلوي).
- وفق POSEIDON، يمكن استخدام LVEDP لتوجيه الترطيب 4 ساعات بعد الإجراء: LVEDP<13 ← 5مل/كغ/ساعة؛ 13-18 ← 3مل/كغ/ساعة؛ >18 ← 1.5مل/كغ/ساعة(مع 3مل/كغ خلال ساعة قبل الإجراء).
- وفق REMEDIAL، الحفاظ على إدرار بول≥300مل/ساعة لـ4 ساعات بعد الإجراء يقلل الأذية الكلوية بشكل كبير — أكثر فعالية من الترطيب وحده. يُحقَّق بمزيج من حجم كبير من السوائل الوريدية مع فوروسيميد، فعّال خصوصًا بارتفاع LVEDP(حيث الترطيب وحده قد يسبب وذمة رئوية). لكن REMEDIAL III(بنسبة كبيرة من مرتفعي LVEDP) لم يُظهر فائدة واضحة للترطيب وحده، وكان خطر الأذية مضاعفًا مقارنةً بترطيب+فوروسيميد.
- أقل كمية ممكنة من المادة الظليلة: ~30مل بالتصوير التشخيصي إن أمكن؛ وألا يتجاوز المجموع 2-3× GFR بـPCI.
B
السكتة الدماغية
نسبة الحدوث المحيط بالإجراء: ~0.07% بعد القسطرة التشخيصية الروتينية؛ حتى 1% بعد عبور الصمام الأبهري بـAS الشديد؛ حتى 0.6% بعد PCI المعقد(SYNTAX، EXCEL).
تحدث السكتة الإقفارية نتيجة: انصمام تصلبي من اللويحات الأبهرية(احتكاك القساطر بالجدار)؛ انصمام خثاري من خثرات على الأسلاك/القساطر؛ أو انصمام من خثرة LV. يزداد الخطر مع: تقدم العمر؛ المرض الشرياني المحيطي؛ التداخل على الطعوم الوريدية.
مرضى CABG السابق غالبًا لديهم تصلب أبهري شديد، وصعوبة إدخال القثطرة بالطعوم اليسرى والانصمام الرجوعي أثناء التداخل على فوهة الطعم قد تؤدي لسكتة. السكتة النزفية نادرة، وقد ترتبط بمضادات التخثر.
تحدث السكتة الإقفارية نتيجة: انصمام تصلبي من اللويحات الأبهرية(احتكاك القساطر بالجدار)؛ انصمام خثاري من خثرات على الأسلاك/القساطر؛ أو انصمام من خثرة LV. يزداد الخطر مع: تقدم العمر؛ المرض الشرياني المحيطي؛ التداخل على الطعوم الوريدية.
مرضى CABG السابق غالبًا لديهم تصلب أبهري شديد، وصعوبة إدخال القثطرة بالطعوم اليسرى والانصمام الرجوعي أثناء التداخل على فوهة الطعم قد تؤدي لسكتة. السكتة النزفية نادرة، وقد ترتبط بمضادات التخثر.
C
الانصمام التصلبي الكوليسترولي
يحدث لدى مرضى تصلب شديد بالأبهر أو الحرقفيات، حيث تتحرر بقايا كوليسترولية أثناء الإجراء. يؤدي لـ: زرقة محيطية(أصابع/قدمين زرقاء)؛ تبدلات جلدية شبكية(Livedo reticularis)؛ قصور كلوي تدريجي تحت حاد يحدث بعد أكثر من أسبوع، غالبًا مترافقًا مع حمضات بالبول(Eosinophiluria)؛ وأحيانًا نقص تروية معوية.